Żywienie kliniczne

Odpowiednio skomponowana dieta to bardzo istotny element procesu leczenia, szczególnie u pacjentów z poważnymi problemami związanymi z układem pokarmowym. I jeśli się da, należy starać się jeść normalnie. Pozwala to na podtrzymanie fizjologicznego działania przewodu pokarmowego. Czasami jednak naturalne spożywanie pokarmu jest niemożliwe. Wtedy lekarze sięgają po żywienie dojelitowe i pozajelitowe.

Przygotowanie do rozpoczęcia żywienia osoby chorej polega na ocenie jej stanu oraz rodzaju zaburzeń uniemożliwiających naturalne przyjmowanie pokarmu. Ustala się też zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze. Pomocne są tu badania laboratoryjne, które podpowiadają, jakich elementów brakuje w organizmie – najczęściej witamin oraz substancji mineralnych. Standardowo wykonuje się w tej sytuacji podstawowe badanie krwi, ale też oznacza poziom elektrolitów we krwi i moczu (Na, K, P, Mg, Ca). Niezbędne są również badania biochemiczne (m.in. poziomu albuminy i transferryny).

Wybór drogi podawania pożywienia zależy głównie od stanu klinicznego pacjenta oraz przewidywanego czasu żywienia. Powinno się stosować tylko leczenie dojelitowe, ale jeśli to jest z jakichś powodów niemożliwe, uzupełnia się je żywieniem pozajelitowym. Dla każdego pacjenta przygotowuje się indywidualny plan działania, a bardzo istotną kwestią jest tu monitorowanie przebiegu powrotu do zdrowia.

Preparaty do żywienia medycznego

Pacjenci powinni otrzymywać łatwe do strawienia pożywienie, zawierające wszystkie konieczne składniki. Dlatego czasami wprowadza się do diety tzw. preparaty monomeryczne, w których zamiast długołańcuchowych białek w mieszaninie znajdują się proste aminokwasy lub dwu- i trójpeptydy. Podobnie sprawa wygląda z tłuszczami. Te spożywane na co dzień mają w składzie długie (16–20 atomów węgla) łańcuchy pochodzące od kwasów tłuszczowych. W trakcie metabolizmu organizm musi włożyć sporo energii w rozbicie ich na mniejsze jednostki. Dlatego w żywieniu medycznym stosuje się najczęściej tzw. tłuszcze MCT, w których strukturze części pochodzące od kwasów tłuszczowych mają 6–12 atomów węgla. Trzeci podstawowy składnik preparatów do żywienia stanowią węglowodany (cukry). Tutaj sprawa jest najłatwiejsza, ponieważ w mieszankach najczęściej stosuje się glukozę – najprostszy cukier, który bezpośrednio wchodzi w procesy metaboliczne.

Diety przemysłowe

Już od jakiegoś czasu dostępne są na rynku diety nazywane przemysłowymi. Nazwa ta może sugerować, że jest to jakiś rodzaj pokarmu syntetyzowanego w fabryce. Tymczasem składa się wyłącznie ze składników naturalnych – białka pochodzą głównie z mleka, tłuszcze z olejów roślinnych, a węglowodany ze skrobi. Najczęściej zawiera także błonnik, niezbędny w procesie prawidłowego trawienia. Tego typu diety można stosować jako uzupełnienie zwykłego pożywienia (doustna suplementacja pokarmowa) albo jako jedyne źródło pokarmu.

Diety przemysłowe mogą być standardowe – zawierają składniki typowe dla zdrowego człowieka – bądź specjalistyczne, stosowane w przypadku konkretnych schorzeń. U pacjenta z chorobami wątroby mieszanka zawiera nieco inne aminokwasy. Wynika to z tego, że organizm takiego pacjenta gromadzi aminokwasy aromatyczne (fenyloalanina, tyrozyna), natomiast jednocześnie spada w nim stężenie aminokwasów rozgałęzionych (np. leucyna i walina). W przypadku chorób nerek stosuje się dietę ubogobiałkową i wysokoenergetyczną, ale jeśli pacjent jest dializowany, wówczas podaje mu się pokarm wysokobiałkowy i wysokoenergetyczny (dializa przyczynia się do znacznej utraty białek i aminokwasów z organizmu). Decyzję o rodzaju żywienia podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę stan pacjenta oraz wyniki szczegółowych badań laboratoryjnych. Dostępne na rynku diety przemysłowe można uzupełniać o składniki niezbędne do wyrównania poziomu konkretnych elektrolitów, witamin czy pierwiastków śladowych.

Jeśli nie ma przeciwwskazań, metodą z wyboru (czyli taką, która powinna być stosowana jako podstawowa) jest żywienie dojelitowe. Dietę przemysłową włącza się wtedy, gdy niemożliwa jest odpowiednio zbilansowana dieta kuchenna. Gdy żywienie dojelitowe jest niemożliwe, niezbędne składniki pokarmowe podaje się pozajelitowo.

Żywienie dojelitowe

Gdy ktoś nie może przyjmować pokarmów drogą doustną, konieczne staje się żywienie dojelitowe. Jest ono niezbędne w przypadku ciężkich schorzeń jamy ustnej, gardła albo krtani (w tym oparzeń termicznych lub chemicznych), ale też w przebiegu udaru mózgu, dziecięcego porażenia mózgowego oraz chorób Alzheimera czy Parkinsona (bardzo często występują wtedy problemy z prawidłowym przeżuwaniem i połykaniem pokarmu). Najczęściej żywienie odbywa się za pomocą zgłębnika, czyli specjalnej rurki wprowadzanej przez nos do żołądka, dwunastnicy albo jelita. Stosowane dziś zgłębniki są cienkie, miękkie i elastyczne. Wprowadza się je przez nos przy użyciu specjalnego prowadnika (mandrynu) w taki sposób, aby nie drażnił języka oraz podniebienia, dlatego nie powodują one zbyt dużego dyskomfortu u pacjenta.

Jeśli trzeba ominąć górną część przewodu pokarmowego, konieczne staje się wykonanie przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG) – przez skórę wprowadza się sondę bezpośrednio do żołądka. Lekarze odwołują się do tej metody najczęściej wtedy, gdy wspomaganie żywienia potrwa dłużej niż 2–3 tyg. Takie żywienie jest skuteczniejsze niż karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, powoduje mniej powikłań i poprawia jakość życia. Podawanie pokarmu przez PEG rozpoczyna się najczęściej następnego dnia po zabiegu.

Gdy nie da się podawać pożywienia do żołądka, pokarm trafia bezpośrednio do jelita cienkiego, a konkretnie czczego, które leży pomiędzy dwunastnicą a jelitem krętym. Cewnik zostaje wprowadzony przez skórę bezpośrednio do jelita. Zabieg taki nazywa się jejunostomią albo mikrojejunostomią (jelito czcze to po łacinie intestinum jejunum).

Jako ciekawostkę można dodać, że po zamachu na prezydenta Stanów Zjednoczonych Jamesa Garfielda (w 1881 r.), który został postrzelony, prowadzono próby żywienia go przy użyciu wlewów doodbytniczych, ponieważ pacjent miał problemy z połykaniem. Skomponowano w tym celu specjalną mieszankę odżywczo-leczniczą, składającą się m.in. z bulionu wołowego, żółtka jajka kurzego, mleka, whisky (!) oraz opium. W zasadzie zawierała ona wszystkie istotne składniki odżywcze, ale jednak nie uratowała nieszczęśnika. Zmarł w wyniku zakażenia, ponieważ lekarze próbowali palcami (bez żadnego odkażania) wydobyć kulę tkwiącą w jamie brzusznej prezydenta.

Żywienie doodbytnicze nie jest jednak wynalazkiem współczesnym. Znane jest od starożytności – pisał o nim w swoich dziełach już żyjący na przełomie II i III w. rzymski lekarz pochodzenia greckiego Galen. Ze względu na to, że w jelicie grubym nie ma enzymów trawiennych, wchłaniane mogą być tam tylko cukry proste, aminokwasy i inne składniki będące produktami końcowymi trawienia. Dziś praktycznie nigdzie już nie stosuje się żywienia tą drogą.

Żywienie pozajelitowe

Czasami żywienie dojelitowe jest wykluczone ze względów medycznych. Substancje odżywcze podaje się wtedy dożylnie – przez żyły obwodowe, stosując wenflon albo mocując kaniulę w żyle głównej górnej (podobojczykowej albo szyjnej wewnętrznej) lub głównej dolnej (udowej). Dojście przez żyły główne wybiera się zwykle wtedy, gdy pacjent ma być żywiony tak przez dłuższy czas. Podstawowym składnikiem dostarczającym energię jest glukoza, średnio 500– 600 g na dobę. Wartość energetyczna dostarczana z węglowodanów stanowi zwykle 60–80% dziennego zapotrzebowania.

Bardzo istotnym składnikiem diety pozajelitowej są tłuszcze. W tym przypadku podaje się je w postaci emulsji (dlatego płyn jest mętny jak mleko). Jest to zwykle mieszanina kwasów nienasyconych, pozyskiwanych przede wszystkim z oleju sojowego albo rybiego. Nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) zawierają w swojej strukturze jedno lub więcej wiązań podwójnych. Podwyższają one poziom „dobrego” cholesterolu, a w efekcie zmniejszają ryzyko choroby niedokrwiennej serca.

Jako emulgator służy najczęściej lecytyna, którą organizm bez problemu metabolizuje. Kropelki tłuszczu muszą mieć średnicę mniejszą niż 1 µm. Jeszcze do niedawna osobno podawano emulsje tłuszczowe, ale obecnie stosuje się wersję trzy w jednym.

Mieszanki należy przygotowywać przy użyciu jałowych składników i sprzętu, ponieważ preparaty są doskonałą pożywką dla drobnoustrojów. Jednym ze zjawisk towarzyszących czasami żywieniu pozajelitowemu jest odczucie głodu. Może to się wydawać zaskakujące w sytuacji, gdy dieta jest kompletna – ma odpowiednią wartość energetyczną i zawiera wszystkie niezbędne składniki. Dochodzi tu jednak do osobliwego działania naszego mózgu. Człowiek zdrowy po posiłku czuje, że ma pełny albo częściowo pełny żołądek. W przypadku dostarczania wszystkich składników bezpośrednio do krwiobiegu żołądek nie wysyła do mózgu sygnału stop i cały czas informuje, że jest pusty. Może to prowadzić nawet do silnego bólu wywołanego skurczem mięśni żołądka. Problem ten zwykle zanika z czasem, ponieważ organizm powoli przyzwyczaja się do tego, że żołądek nic nie dostaje.

Pacjent w domu

Jeśli pacjent powinien kontynuować żywienie pozajelitowe lub dojelitowe w domu, opiekunowie muszą zostać wcześniej przeszkoleni przez wykwalifikowany personel medyczny. Dostają informacje na temat używanego sprzętu oraz samych produktów, pakowanych w worki lub butelki. Muszą zachować warunki jałowości i przestrzegać wszystkich zaleceń związanych z pielęgnacją przetoki, aby zapobiec zakażeniu oraz pojawieniu się odleżyn. W przypadku żywienia pozajelitowego szczególną uwagę trzeba zwrócić na stan cewnika oraz regularną zmianę opatrunków.

Człowiek żywiony dojelitowo lub pozajelitowo może funkcjonować niemal tak samo jak osoba zdrowa. Od kiedy wymyślono niewielkie pompy do podawania pożywienia (noszone zwykle w małym plecaku), może wychodzić z domu i podejmować wszelkie aktywności, łącznie z pracą. Niektórzy pacjenci wyjeżdżają też na wakacje, i to do tak dalekich krajów jak Egipt. Co bardzo ważne, ten sposób żywienia nie wyklucza też macierzyństwa. W Polsce ponad 20 kobiet w takiej sytuacji urodziło zdrowe dzieci.

***

Dziękuję dr Magdalenie A. Wysztygiel i dr. Maciejowi Matczukowi za konsultacje medyczne.

***

Dieta

Słowo „dieta” pochodzi od starogreckiego słowa di˘ aita, oznaczającego styl życia. W naszej diecie niezbędne są pewne konkretne składniki: węglowodany, białka, tłuszcze, błonnik, witaminy, minerały, woda. Substancje te pełnią trzy podstawowe funkcje: budulcową, energetyczną oraz regulującą. Nie ma jednak diety, która byłaby dobra dla każdego człowieka, niezależnie od tego, gdzie mieszka i czym się zajmuje. Niedobór, ale też nadmiar niektórych z tych składników, może powodować zaburzenia metabolizmu, a w skrajnych przypadkach ciężkie choroby lub nawet śmierć.

***

Metody podawania mieszanek

Istnieją zasadniczo dwie metody podawania mieszanek pokarmowych. Pierwszą jest tzw. bolus, czyli aplikowanie (w przypadku żywienia dojelitowego zwykle za pomocą strzykawki) większych porcji mieszanki w określonych odstępach czasu. Wymaga to oczywiście bardzo intensywnego działania ze strony opiekuna, który musi bezwzględnie stosować się do zasad aseptyki i antyseptyki.

Drugą jest podawanie składników w sposób ciągły – za pomocą wlewu grawitacyjnego (podobnie jak kroplówki) albo z wykorzystaniem specjalnej pompy perystaltycznej. Ten pierwszy sposób jest najtańszy dla pacjenta. Pompa (koszt: kilka tysięcy złotych) nie jest refundowana przez NFZ. Decyzje dotyczące sposobu żywienia, jak też oczywiście składu preparatów, podejmuje zawsze lekarz prowadzący, a udzielaniem wskazówek w tym zakresie zajmują się poradnie leczenia żywieniowego i metabolizmu.

***

Twórcy koncepcji żywienia pozajelitowego

Pierwsze próby żywienia pozajelitowego rozpoczął pod koniec lat 60. XX w. dr Stanley Dudrick (1935– 2020) – najpierw u psów rasy beagle, a potem u ludzi. Pierwszym pacjentem był półtorakilogramowy noworodek z niedrożnym układem pokarmowym, który po 6 tyg. żywienia pozajelitowego ważył już 3 kg. Pierwsza dorosła (52-letnia) pacjentka po operacji żołądka ważyła zaledwie 22 kg. Po dwóch miesiącach jej masa wzrosła do 36 kg, a po kolejnym miesiącu kobieta opuściła szpital, ważąc 45 kg. Specjaliści medyczni uznają osiągnięcia Dudricka za porównywalne z odkryciami Listera oraz Fleminga. Przez wiele lat był on wymieniany wśród kandydatów do Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii. Dziadkowie profesora pochodzili z okolic Tarnowa, nosili nazwisko Dudzic.

Polska szkoła żywienia pozajelitowego to dzieło profesorów Marka Pertkiewicza (1947–2013) oraz Brunona Szczygła (ur. 1928). Leczenie tą metodą rozpoczęto u nas w 1985 r. Dzięki pracom polskich naukowców obecnie tysiące pacjentów mają znacznie większą szansę przeżycia po operacjach układu pokarmowego.