Drzwi do płci. Psycholożka i seksuolożka praktycznie o tranzycji nastolatków

mat. pr.Anna Kępczyńska-Nyk

Dr n. med. Anna Kępczyńska-Nyk – specjalistka chorób wewnętrznych, endokrynologii i seksuologii. W latach 2005–2021 związana z Kliniką Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jest autorką i współautorką publikacji naukowych z zakresu endokrynologii i seksuologii. Terapią hormonalną uzgadniającą płeć zajmuje się od 10 lat.

Michał Woźniak/East NewsAgnieszka Rynowiecka

Agnieszka Rynowiecka – dyplomowana psycholożka, certyfikowana psychoterapeutka Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, wykładowczyni Uniwersytetu SWPS. Współzałożycielka ośrodka psychologicznego i psychoterapeutycznego Terappo. Diagnozowaniem transpłciowości zajmuje się od 15 lat.

KATARZYNA CZARNECKA: – Będziemy rozmawiać o czymś, co w przestrzeni publicznej funkcjonuje jako tranzycja dzieci. Zdefiniujmy więc słowo „dzieci”.
ANNA KĘPCZYŃSKA-NYK: – W kontekście medycznym czy biologicznym kluczowa jest ocena etapu dojrzewania płciowego. Czyli rozwoju wtórnych cech płciowych pod wpływem hormonów płciowych, któremu towarzyszy ewolucja poznawcza, emocjonalna, socjalna. Ten proces nie zaczyna się i nie kończy u każdego w tym samym czasie – u dziewcząt między 8. a 13. rokiem życia, u chłopców między 9. a 14.

AGNIESZKA RYNOWIECKA: – W skrócie można powiedzieć, że dzieci to osoby, u których okres dojrzewania jeszcze się nie zaczął.

A.K.-N.: – Jakiekolwiek interwencje lekowe możemy zaś wszczynać u osób, u których dojrzewanie płciowe jest na wczesnych etapach (2. stopień wg skali Tannera). To czas na podawanie syntetycznego analogu gonadoliberyny (GnRH).

W jakim celu?
A.K.-N.: – Chodzi o to, żeby zapobiec rozwojowi cech płciowych będących źródłem dysforii, czyli dyskomfortu lub cierpienia wynikającego z rozbieżności między płcią metrykalną a tożsamością płciową. Czyli np. u transpłciowych kobiet zapobiec mutacji, u transpłciowych mężczyzn – rozwojowi piersi.

Kiedy zaczyna się częściowo nieodwracalna?
A.K.-N.: – Kiedy kontynuujemy analogi GnRH i jednocześnie indukujemy dojrzewanie, żeby uzyskać pożądane przez pacjenta cechy. Czyli podajemy hormony: transpłciowym dziewczętom estrogeny, a transpłciowym chłopcom testosteron w stopniowo zwiększanych dawkach. Według wytycznych Endocrine Society leczenie hormonalne można rozpoczynać ok. 16. roku życia, bo uważa się, że wówczas człowiek osiąga zdolność oceny konsekwencji swoich czynów.

Rozwój wtórnych cech płciowych nie musi przebiegać równolegle z rozwojem poznawczo-emocjonalnym. Może kończyć się wcześniej niż dojrzewanie psychiczne. Dlatego nastolatki wymagają najwięcej uwagi, skupienia i trudu diagnostyczno-leczniczego. Decyzja o rozpoczęciu tego etapu powinna być podjęta naprawdę bardzo uważnie, ostrożnie, z rodzicami oraz z psychologiem i seksuologiem.

A.R.: – To największa grupa naszych pacjentów. Dzieci widujemy bardzo rzadko i są to zwykle kilkulatki, które przejawiają zachowania niestereotypowe w stosunku do swojej płci metrykalnej. Na przykład już w wieku przedszkolnym mówią, że czują się chłopcem lub dziewczynką. Pytają, kiedy wyrośnie im penis albo kiedy będą takie jak mamusia. Dorośli potrzebują wsparcia, by pomóc takiemu dziecku. A niektórzy chcą tylko wiedzieć, co zrobić, kiedy np. synek nie mówi, że jest córeczką, ale chce na bal przebrać się za wróżkę. Czy jeśli mu pozwolą, to go skrzywdzą.

Jakiej odpowiedzi pani udziela jednym i drugim?
A.R.: – Że mają iść za głosem dziecka. Nie popychać go w żadną stronę, nie podejmować żadnych radykalnych decyzji. Najważniejsze dla dorosłych powinno być to, żeby dziecko w przyszłości nie miało lęków i depresji, żeby uniknęło traumy z powodu reakcji na niezgodność płciową w dzieciństwie.

Czy ona jest już dowodem transpłciowości?
A.R.: – Dalszy rozwój kilkulatka może się potoczyć różnie – nikt nie wie jak. Nawet jeśli ma zachowania niestereotypowo płciowe, to my wiemy, że w 85 proc. przypadków nie będą one związane z dysforią. A jeśli dziecko będzie rzeczywiście transpłciowe, to i tak jeszcze nie zdaje sobie sprawy, czym jest branie hormonów albo wykonanie operacji. Tylko niektóre pytają, czy coś takiego jest możliwe. Jeśli rodzic odpowie: „Jak będziesz dorosły/a, będziesz mógł/mogła tak zdecydować”, to będzie komunikat uspokajający.

Uspokaja je też tzw. tranzycja społeczna. Na czym polega?
A.K.-N.: – Można dopasować wygląd za pomocą fryzury i ubrania, zacząć zwracać się do dziecka preferowanymi przez nie zaimkami. Powiem jeszcze raz: żadne interwencje medyczne nie są ani wskazane, ani potrzebne do momentu, w którym z powodu dojrzewania ciała w niepożądanym kierunku nasila się dysforia. Wtedy rozważamy podanie analogów GnRH lub hormonów płciowych, w zależności od etapu dojrzewania. Do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie i robimy to wspólnie: jeżeli młody człowiek nie ma wsparcia rodziny i lekarzy, pogarsza się funkcjonowanie i nastrój, może nawet dochodzić do samookaleczeń czy prób samobójczych.

Jak się udziela takiego wsparcia?
A.K.-N: – I nastolatek, i jego bliscy muszą mieć świadomość, czego się mogą spodziewać. Niektóre osoby myślą, że jeśli rozpoczną terapię uzgadniającą, to od razu znikną wszystkie problemy z obszaru zdrowia psychicznego. Niektóre mają określone oczekiwania dotyczące swojego wyglądu „na hormonach”, a terapia nie spełnia ich oczekiwań. Dlatego w procesie opiniowania powinna być także uwzględniona rzetelna informacja, a to może trochę potrwać. Poza tym tranzycja dotyczy całej rodziny, a także środowiska, w którym osoba transpłciowa funkcjonuje. Coraz częściej spotykam się w gabinecie z dzieckiem wraz z obojgiem rodziców, czasem także z rodzeństwem.

A.R.: – Naszą rolą jako specjalistów jest przede wszystkim sprawdzenie, w jakiej kondycji psychicznej jest ta osoba, a nie zrobienie sześciu testów na krzyż i wystawienie papierka. Najważniejsze są odczucia, które można wywnioskować z rozmów i z obserwacji. Trzeba w pełni ją przygotować na możliwe dalsze działania, żeby czuła się bezpiecznie. I żeby wiedziała, że tranzycję można przechodzić różnie: od całej, po zatrzymanie się w pewnym momencie, a nawet po powrót do punktu wyjścia i dalsze, ale inne, eksperymentowanie ze sobą. Tu absolutnie nie można zamykać żadnych dróg, wywierać żadnej presji. A to się, niestety, ze strony dorosłych zdarza. Wielu rodziców ma zahamowania, przy czym nie wynikają one najczęściej z przekonań religijnych czy politycznych. Powodem niezgody jest głównie olbrzymi strach, że ich dziecko po korekcie płci nie będzie akceptowane, że nie ułoży sobie życia. Oddychają z ulgą dopiero, kiedy widzą, że nikt go nie odrzuca…

A.K.-N.: …i znajduje osobę partnerską.

A.R.: – Nawet jeśli jest transchłopakiem, a kocha chłopaka, więc jest de facto gejem, albo jest z drugą transpłciową osobą i oni już w ogóle nie wiedzą, jak to się wszystko nazywa, ale cieszą się, że dziecko jest szczęśliwe z drugim człowiekiem. I wzrasta ich tolerancja dla różnorodności. I to jest piękne.

A.K.-N.: – A czasami rodzice ciągną w stronę tranzycji bardziej niż same dzieci. Żeby ulżyć ich cierpieniu, dążą do uzyskania szybkiej opinii, następnie biegną po receptę na hormony.

A.R.: – Bywa też, że mają żal czy pretensję do dziecka: „No, my już tutaj się poprzestawialiśmy, babcia, dziadek się dowiedzieli, że ty jesteś Janek, a nie Ola, a teraz ty chcesz się zatrzymać albo zrezygnować?”. A to naprawdę nie jest tak, że zawsze młody człowiek powie raz „chcę tego” i jest konsekwentny. Czasami nie tyle zmienia zdanie, ile czuje w danym momencie inaczej albo ma inną potrzebę. Musi wiedzieć, że to jednak od niego zależy, co się wydarzy. Że to on – mimo że prawnie też rodzice – bierze za siebie odpowiedzialność. Trzeba mu oddać głos.

A.R.: – Większość rodziców jest jednak pełna troski, ciepła, cierpliwa, rozsądna. Dzięki nim zresztą zaszła tak duża pozytywna zmiana społeczna. Kochają swoje dzieci bezwarunkowo i chcą dla nich jak najlepiej. Wiedzą też, że one mogą „od zawsze” wiedzieć, że są transpłciowe, ale też być osobami – szczególnie jeśli są w spektrum autyzmu – dla których normy społeczne i płciowe są zbyt ciasne.

Wśród osób w spektrum jest więcej transpłciowych niż wśród ich równolatków?
A.K.-N.: – One po prostu inaczej myślą o płci. Mają specyficzne potrzeby jej eksploracji i ekspresji. Mam np. pod opieką takie osoby, które proszą, żeby się do nich zwracać męskim imieniem przypisanym przy urodzeniu i używać wobec nich męskich zaimków, ale chcą mieć piersi, redukować owłosienie typu męskiego, odczuwają dysforię związaną z niskim głosem. Często długo nie potrafią wyartykułować swoich prawdziwych potrzeb, ujawniają je później niż osoby neurotypowe.

Dlaczego?
A.R.: – My czasami nie wiemy, co tu jest jajkiem, a co kurą. Czy to silne poczucie bycia w nieadekwatnym ciele ich wycofuje społecznie, czy może spektrum? Często jednak obserwujemy, że zdiagnozowane osoby neuroróżnorodne – podobnie zresztą jak osoby neurotypowe – jeszcze przed terapią hormonalną albo przed nią, ale kiedy się już wyautowały i mogą funkcjonować w swojej płci odczuwanej – nagle ożywają…

A.K.-N.: – …rozkwitają. Bo wreszcie mogą być sobą. Dlatego tak mnie boli, kiedy ktoś wypisuje, że nie można dawać hormonów osobom przed ukończeniem 18. roku życia, że trzeba czekać do 25. roku życia. To dla wielu byłaby tortura.

Wiele osób trans nawet tę wieloetapową i długą procedurę, o której panie mówią, postrzega jako upokorzenie. Czy wyobrażacie sobie jakiś inny sposób otwarcia drzwi do korekty płci?
A.K.-N: – Model świadomej zgody.

Czyli Informed Consent Model, który mówi, że jedynym warunkiem rozpoczęcia tranzycji jest wyrażenie takiej woli. W Europie obowiązuje w Belgii, Danii, Finlandii, Hiszpanii, Islandii, Irlandii, Luksemburgu, Norwegii, Portugalii, Szwajcarii oraz na Malcie.
A.K.-N.: – I być może tak powinno być także w Polsce w przypadku osób dorosłych. 20- czy 30-letniej kobiecie, która chce sobie zrobić usta czy piersi, nikt nie każe odbywać ośmiu spotkań z psychologiem, żeby na pewno ustalić, że wie, co robi. My jednak mówimy o dzieciach i nastolatkach i – z mojego punktu widzenia – o ich zdrowiu. Uważam, że dla nich model świadomej zgody nie jest właściwy. Są w końcu w okresie rozwojowym, czyli w czasie, w którym towarzyszą im różnego rodzaju napięcia i niepewności co do siebie. To nie jest moment na samodzielne podejmowanie tak ważnych życiowych decyzji.

A.R.: – Do tranzycji społecznej nie potrzeba żadnego lekarza. Jeśli np. uczeń/uczennica prosi, żeby zwracać się do niego/niej imieniem niezgodnym rodzajowo z metryką, szkoła nie może żądać żadnych diagnoz czy zaświadczeń. To jest kwestia godności człowieka: jeżeli on/ona tego chce, to dorośli powinni to zaakceptować. Ja natomiast jestem przede wszystkim od tego, żeby słuchać młodego człowieka i pomóc mu wybrać dla niego drogę najlepszą z możliwych w danym momencie. Jeżeli okaże się, że ma głęboką depresję, PTSD czy lęki społeczne, proszę, żeby poszedł do psychiatry czy na psychoterapię. Jeżeli zaobserwuję w rodzinie konflikty, odsyłam na terapię rodzinną. Poza tym transpłciowość bywa mylona z dysmorfofobią (przekonanie o nieestetycznej budowie ciała – przyp. red.), z zaburzeniami tożsamości w osobowości borderline, psychozą czy – choć to wyjątkowa rzadkość – z urojeniami zmian płci.

To tzw. pseudotransseksualizm, dotykający osoby cierpiące na zaburzenia psychotyczne, szczególnie na schizofrenię. Ci pacjenci są przekonani, że nie przynależą do własnej płci lub przynależą do przeciwnej, są bezpłciowi albo są jednocześnie kobietą i mężczyzną.
A.R.: – Tak. Wszystkie tego typu ewentualności muszę wychwycić lub wykluczyć. A jeśli wykluczę, w dalszej części muszę – dla endokrynologa – potwierdzić, czy występują kategorie diagnostyczne, które odpowiadają za niezgodność płci: czy to w okresie dzieciństwa, czy adolescencji. Jeżeli jednak przychodzi do mnie nastolatek i widzę, że nie ma zaburzeń, jest świadomy siebie, a czasami nawet od lat już funkcjonuje społecznie w swojej właściwej roli płciowej, to nie widzę powodów, żeby ten proces przedłużać. Nie chcę frustrować swoich pacjentów.

Czy wiadomo, jaki procent młodzieży rzeczywiście jest transpłciowy?
A.R.: – Nie wiadomo. Ocenia się, że 2–8 proc. myśli o sobie różnorodnie, czyli kwestionuje swoją płeć. W tym jednak mieszczą się także np. osoby niebinarne.

A.K.-N.: – A do nas trafia pewnie jedynie mały procent z tej grupy.

Czy w ostatnich latach nastąpił wzrost liczby pacjentów?
A.R.: – Tak, ale trudno powiedzieć, z czego to wynika. Nie ma takich danych. A jeśli jakieś są, to nie do końca wiadomo, co naprawdę badano: czy tylko realne dysforie, czy również niestereotypowe zachowania.

A.K.-N.: – Kiedyś nastolatki bardzo rzadko zgłaszały się po terapię hormonalną afirmującą płeć. W tej chwili osoby w wieku od 14 do 18 lat to większość moich pacjentów. Być może dlatego, że wiedza na ten temat jest większa i – mimo że żyjemy w kraju konserwatywnym – jednak rośnie akceptacja społeczna dla różnorodności płciowej.

„Zawsze, gdy dotychczas stygmatyzowane, występujące w naturze od dawna zjawisko zaczyna być uwalniane od ciężaru stygmatu, patologii, zaburzenia, wówczas osoby, których ono dotyczy, zaczynają się ujawniać” – czytamy w przewodniku „Postępowania w sprawach o uzgodnienie płci” zaktualizowanym w tym roku przez osoby transpłciowe i rodziców dzieci trans dla rzecznika praw obywatelskich. Co jednak z bezpieczeństwem zdrowotnym tych młodych ludzi?
A.K.-N.: – Mamy dobre narzędzia. Leki hormonalne, antyandrogenne nie mają wielu działań niepożądanych, a terapię starannie monitorujemy.

Operacje także są mniej ryzykowne?
A.R.: – Powiedzmy przede wszystkim, że nie każda osoba transpłciowa dąży do takich procedur. Z różnych powodów: bo się boją, bo to są rzeczywiście trudne i drogie zabiegi…

A.K.-N.: – …albo korzystają z genitaliów…

A.R.: – …i są zadowolone, że je mają, bo dzięki temu zachowują swoje funkcje rozrodcze (terapię hormonalną można przerwać i uzyskać komórki rozrodcze do procedur wspomaganego rozrodu, ale zalecamy rozważenie takich procedur przed rozpoczęciem terapii hormonalnej afirmującej płeć). Kto wie, może dożyjemy czasów, że będzie możliwy przeszczep macicy, jajników i transpłciowe kobiety, które często chciałyby być matkami, będą mogły nimi zostać. Fakt jednak, że wciąż jesteśmy na etapie odkrywania różnych medycznych aspektów korekty płci. Pytań jest wiele.

Dotyczą one np. blokerów dojrzewania. Brytyjski odpowiednik NFZ już w 2023 r. ogłosił zakaz rutynowego ich przepisywania dzieciom z dysforią płciową. W marcu ten przepis wszedł w życie.
A.K.-N.: – W tym przypadku kluczowe jest słowo „rutynowe”. Czyli dostęp do tych leków w celu zahamowania dojrzewania nie powinien być powszechny. Można je zaś nadal przepisywać w specjalistycznych ośrodkach. Leki te stosujemy u osób transpłciowych od niedawna, bo od późnych lat 90. XX w., więc doświadczenie w tej grupie pacjentów nie jest duże. Trudno jednoznacznie powiedzieć, jakie mogą być długoterminowe skutki ich działania, zwłaszcza dla rozwoju mózgu. Nie ma pewności, czy podawanie ich przez długi czas, np. od 8. do 16. roku życia (by wówczas rozpocząć indukcję dojrzewania hormonami płciowymi), jest całkowicie bezpieczne.

Co wiadomo na pewno?
A.K.-N.: – Dotychczas przeprowadzone badania wykazują, że ich zastosowanie poprawia funkcjonowanie i zdrowie psychiczne nastolatków. Może także wydłużyć fazę diagnostyczną, dając więcej czasu na podjęcie decyzji o procedurach częściowo i całkowicie nieodwracalnych. Wiadomo, że taka terapia może upośledzać płodność, gęstość mineralną kości (teoretycznie może to być odwrócone poprzez stosowanie hormonów płciowych). Wiemy, że po zahamowaniu rozwoju prącia i moszny, a następnie indukcji dojrzewania estrogenem, w dalszych etapach życia może być trudniej wytworzyć pochwę i wargi sromowe, gdyby była taka potrzeba.

Korzyści są zaś m.in. takie, że jeżeli mamy do czynienia z transpłciową dziewczynką, to podając analog, blokujemy mutację, która jest procesem nieodwracalnym, a u transpłciowych mężczyzn zapobiegamy wzrostowi niepożądanych piersi.

Jest inne ryzyko związane z podaniem analogów osobie, której mózg zaczął się rozwijać za sprawą własnych hormonów płciowych. Podobnie jak u kobiet w okresie menopauzy odcięcie od własnych hormonów może się wiązać z większym ryzykiem zaburzeń depresyjnych.

A.R.: – Tyle że czasami trzeba wybrać większe dobro. Jeżeli widzimy, że młody człowiek bardzo silnie się rozwija w niechcianą stronę, a ma kruchą psychikę, to musimy coś zrobić, żebyśmy go nie stracili.

Co w takim razie jest najbardziej niebezpieczne?
A.K.-N.: – Ryzyko zdrowotne wbrew pozorom nie jest duże. U transkobiet doustne stosowanie estrogenu zwiększa ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, ale tylko jeżeli istnieją jeszcze jakieś dodatkowe czynniki ryzyka (np. otyłość, nikotynizm, wiek powyżej 40 lat czy genetyczne predyspozycje do zakrzepicy, tzw. trombofilie wrodzone). Wtedy podajemy leki w żelu lub w plastrze, redukując ryzyko do zera.

Uważa się, że ryzyko wystąpienia raka piersi u transkobiet jest nieistotne klinicznie. Owszem, jest nieznacznie większe niż u cismężczyzn, ale i tak znacznie mniejsze niż u ciskobiet. U transpłciowych mężczyzn obserwujemy zwiększone ryzyko hipercholesterolemii, czyli podwyższonego stężenia cholesterolu, co jest czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie ma jednak badań, które jednoznacznie dowodzą, że z tego powodu mężczyzna po tranzycji dostanie udaru czy zawału.

Wbrew powszechnej opinii nie ma potwierdzenia zwiększonej zapadalności na nowotwory albo zwiększonej śmiertelności z powodu terapii hormonalnej uzgadniającej płeć.

A.R.: – Właściwie można powiedzieć, że ryzyko śmierci u osób trans jest mniejsze…

A.K.-N.: – Są po prostu przebadane jak nikt inny. Przed tranzycją i w jej trakcie monitoruje się ich zdrowie na bieżąco, wykonuje badania laboratoryjne, badania obrazowe.

A.R.: – Jedyne poważne ryzyko, jakie widzę, to takie, że nasze społeczeństwo uwierzy w kolejnego wroga typu „potwór gender” i będzie ludziom cierpiącym z powodu niezgodności płci czegoś zakazywać. A wszystko z powodu uprzedzeń. Niestety, jest to obszar zawłaszczony politycznie. A tu nie ma ideologii, jest po prostu biologia. A osoby transpłciowe to w większości ludzie, którzy nie chcą pamiętać tego, co przeszli, i nie chcą niczego manifestować. Chcą normalnie żyć.

A.K.-N.: – Bardzo potrzebna jest edukacja młodzieży, rodziców, nauczycieli. Lekarzy również. W naszym środowisku – nawet wśród psychiatrów – wiedza na temat transpłciowości jest praktycznie żadna. Na studiach nas o tym zjawisku się nie uczy. Ja nie dostałam informacji o terapii hormonalnej uzgadniającej płeć nawet w trakcie specjalizacji z endokrynologii. No i niestety zdarzają się komentarze lekarzy: „Ty chcesz być dziewczyną? Z tym wzrostem 1,90 cm?”.

Uprzedzenia? Brak taktu? Wrażliwości?
A.R.: – Różnie. I postawmy się na miejscu takiego pacjenta, który dodatkowo w telewizji słyszy, że jest zboczeńcem. Albo porównuje się go do pedofila. W najlepszym wypadku wytyka, że ulega modzie. To potwornie boli. Ludzie zapadają na depresję. A czasami ból przeradza się w agresję. Nie dziwię się temu. Ani temu, że czasami taki człowiek nie ma zaufania ani do innych ludzi, ani do państwa, ani – co gorsza – do lekarzy.

A.K.-N.: – Nie szuka wtedy dobrych specjalistów, tylko na własną rękę bierze hormony z czarnego rynku. I robi sobie krzywdę. Potrzeba nam wzajemnego zaufania.

A.R.: – I szacunku.