Uwolnić nastolatki od lęku

Dojrzewanie to niezwykły okres rozwoju i uczenia się, kiedy młodzi ludzie odkrywają świat, dostosowują się do niego i zaczynają kształtować poczucie tego, kim są oraz mają nadzieję być. To czas, gdy po raz pierwszy wykazują swoje niezwykłe przystosowawcze zdolności do wyjątkowych wymagań poznawczych, emocjonalnych, fizycznych, społecznych i seksualnych, które się przed nimi pojawiają, gdy ich zależność od rodziców lub opiekunów zmienia się we względną niezależność. Jest to również – niestety – czas, kiedy pojawia się najwięcej problemów ze zdrowiem psychicznym.

Najczęstszymi problemami psychicznymi, z jakimi borykają się obecnie młodzi ludzie, są zaburzenia lękowe, a częstość ich występowania wzrastała w ciągu minionej dekady. Badanie przeprowadzone z udziałem dziesiątek tysięcy nastolatków wykazało, że w latach 2012–2018 częstość ta wzrosła o 30–40%, a z niemieckich danych wynika, że zwiększyła się dodatkowo o 70% w czasie pandemii COVID-19. Leczenie takich zaburzeń u młodych ludzi jest dalece niewystarczające.

Jedynymi opartymi na dowodach metodami leczenia lęku są terapie poznawczo-behawioralne (cognitive-behavioral therapy, CBT). Obejmują one identyfikację czynników wyzwalających lęk, a następnie znieczulanie na nie osoby dotkniętej chorobą poprzez strategie takie, jak przestawienie na pozytywne myślenie lub ćwiczenia oddechowe, a także stosowanie czynników wyzwalających lęk, ale w bezpiecznym środowisku. Chociaż CBT jest uznaną metodą leczenia lęków, nie wszyscy młodzi ludzie, którzy z niej korzystają, odczuwają ulgę. Wśród nich są tacy, których stan w dłuższej perspektywie się nie polepsza. Zaledwie u 20–50% pacjentów leczonych w okresie dojrzewania CBT bez podawania leków remisja trwa przez sześć lat. Konsekwencje bywają długotrwałe i poważne.

Nieleczony lęk może prowadzić do poważnych chorób przewlekłych, takich jak depresja czy uzależnienie od środków psychoaktywnych, oraz do większej podatności na choroby fizyczne, a w skrajnych przypadkach do samobójstwa. Obiecujące są jednak ostatnie odkrycia dotyczące mózgu nastolatków, bowiem dzięki nim pojawiają się możliwości stosowania nowych sposobów leczenia lęku. W badaniach korzysta się z szybko rozwijających się technik obrazowania, które mogą ujawniać wzorce aktywności neuronowej i potencjalne sposoby interwencji. Metody te zapewniły już wgląd w funkcjonowanie rozwijającego się mózgu zwierząt laboratoryjnych oraz nastolatków i naukowcy mają nadzieję, że opracują nowe metody terapii, które uwzględnią wyjątkowe zmiany w ludzkim mózgu w okresie dojrzewania. Koncentrując się na rozwijającym się mózgu i zachowaniach, jakie generuje on w młodości, być może będziemy w stanie skuteczniej wpływać na wspomnienia związane z lękiem, identyfikować sygnały i sytuacje, które pomagają łagodzić objawy oraz niekorzystne skutki lęku u młodych ludzi, zanim pojawią się u dorosłych jako przewlekła dolegliwość.

w ciągu ostatnich 20 lat ustalono, że struktura i funkcjonowanie mózgu nastolatka ulega znaczącym zmianom, które różnią się od obserwowanych we wczesnym dzieciństwie i w dorosłości. Dotyczą one konkretnych obszarów mózgu, które zmieniają się wcześniej niż inne. W regionach odpowiedzialnych za emocje, jak ciało migdałowate i hipokamp, apogeum zmian występuje właśnie u nastolatków. Na przykład w okresie dojrzewania wzrasta objętość ciała migdałowatego (zmiana strukturalna), a także zmienia się sposób aktywacji tego ciała przez różne doświadczenia emocjonalne (zmiana funkcjonalna). W przeciwieństwie do tego obszary mózgu i obwody związane z regulacją emocji, myśli i działań (na przykład korą przedczołowa) zmieniają się stopniowo aż do dorosłości. Te różnice w tempie rozwoju mogą prowadzić do braku równowagi w komunikacji między obszarami mózgu, co powoduje dominację jednego obszaru nad drugim w procesie decyzyjnym nastolatka. W związku z tym w sytuacjach budzących emocje lub w zagrożeniu wcześnie rozwijające się obszary dominują nad rozwijającymi się później, kierując niektórymi reakcjami lękliwych i niestabilnych nastolatków. Te różnice rozwojowe mogą być uzasadnione ewolucyjnie – zwiększona wrażliwość na informacje emocjonalne i społeczne może być istotna dla sukcesu reprodukcyjnego i tym samym przetrwania gatunku ludzkiego. Niestety, te same zaburzenia równowagi wiążą się również ze zwiększoną podatnością na stres i zaburzenia lękowe.

Podstawową emocją związaną z zaburzeniami lękowymi jest strach. Chociaż stanowi on adaptacyjną reakcję na zagrożenie i dlatego jest niezbędny do przetrwania, to jednak jeśli utrzymuje się po ustaniu zagrożenia, może prowadzić do stanu lęku patologicznego. Osoby cierpiące na zaburzenia lękowe mają trudności z określeniem, kiedy sytuacja zagrożenia zmieniła się w bezpieczną i mają skłonność do generalizowania, uważając, że negatywne doświadczenia powtórzą się w innych sytuacjach.

Dziesięciolecia badań na zwierzętach i z udziałem ludzi umożliwiły identyfikację podstawowych obwodów mózgowych odpowiedzialnych za zapamiętywanie nabytego strachu przez dorosłych. Ciało migdałowate odgrywa kluczową rolę w nasilaniu pamięci strachu, a części kory przedczołowej biorą udział w jej tłumieniu zwanym wygaszaniem. Zarówno ciało migdałowate, jak i kora przedczołowa są ściśle powiązane z trzecim obszarem – hipokampem, który sprzyja wygaszaniu strachu, a także wpływa na sposób doświadczania strachu w różnych sytuacjach. W szczególności hipokamp pośredniczy w informowaniu o otaczającym środowisku, pomagając decydować, czy dana sytuacja istotnie stanowi zagrożenie (na przykład niedźwiedź w lesie), czy też nie (niedźwiedź w zoo). Duża część tych obwodów mózgowych jest podobna u różnych gatunków ssaków, co umożliwia przełożenie wyników badań na zwierzętach na terapie ludzi.

Ostatnio naukowcy skupili uwagę na pamięci strachu i jej wygaszaniu w okresie dojrzewania. Z badań wynika, że nastolatki, podobnie jak dorośli, są w stanie nabywać wspomnienia strachu, ale mają mniejszą zdolność jego wygaszenia niż osoby w innych grupach wiekowych. Młodzi ludzie poddani równocześnie parze bodźców – neutralnemu (widok kolorowego kwadratu) i awersyjnemu (niespodziewany głośny hałas) – zarówno dzieci, młodzież, jak i dorośli wykazują reakcję strachu (mierzoną aktywnością gruczołów potowych), która później występuje tylko na widok kolorowego kwadratu, mimo że nie pojawia się dźwięk. Jednak po wielokrotnym pokazywaniu kolorowego kwadratu bez hałasu dzieci i dorośli zaczynają postrzegać kwadrat nie jako coś kojarzącego się z hałaśliwym zagrożeniem, ale raczej jako zabezpieczenie przed nim – pamięć strachu gaśnie. Tymczasem młodzież nadal reaguje strachem na kolorowy kwadrat.

Nawet gdy strach u nastolatków słabnie, z biegiem czasu regularnie powraca. Odkrycie, że młodzież „uczy się” tłumić strach trudniej niż dzieci i dorośli, zostało potwierdzone także w badaniach prowadzonych na zwierzętach (m.in. na myszach i szczurach). Co najistotniejsze, na etapie dojrzewania ciało migdałowate jest znacznie bardziej zaangażowane w podtrzymywanie pamięci strachu niż kora przedczołowa w inicjowanie procesu wygaszania. Uważa się, że niższa zdolność tego inicjowania zwiększa ryzyko wystąpienia lęku. Zatem młodzież może być z natury obarczona większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń lękowych.

Odkrycie specyfiki obwodów mózgowych i wygaszania strachu w okresie dojrzewania ma ważne implikacje nie tylko dla zrozumienia zwiększonej podatności na zaburzenia lękowe, ale także dla wyboru opcji leczenia. Terapie behawioralne, takie jak CBT, obejmują identyfikację czynników wyzwalających lęk, ustalenie strategii radzenia sobie z nim i poddanie się procesowi odczulania opartemu na zasadach wygaszania strachu. Jednak podczas tego wygaszania u nastolatków zmniejsza się aktywność kory przedczołowej, która jest związana z planowaniem i kontrolą zachowania, co oznacza, że skuteczność konwencjonalnej terapii poznawczo-behawioralnej opartej na ekspozycji również może zostać zmniejszona. Stąd rodzi się pytanie o właściwe dostosowanie metody leczenia do rozwijającego się mózgu. A ściślej, o sposób wykorzystania wiedzy o obwodach strachu w mózgu i o „uczeniu się” strachu w okresie dojrzewania w celu opracowania terapii mogącej korzystnie zmieniać wspomnienia strachu u nastolatków.

Jedna ze strategii polega na uwzględnieniu opóźnionego dojrzewania kory przedczołowej i ominięciu tego obszaru podczas leczenia. Zamiast polegać na uczeniu się poprzez wygaszanie przedczołowe, sprawdziliśmy alternatywną metodę zwaną aktualizacją rekonsolidacyjną pamięci. Rekonsolidacja pamięci opiera się na zasadzie, że wspomnienia są dynamiczne. Za każdym razem, gdy przywracane jest wspomnienie, zostaje ono zmodyfikowane. Reaktywacja wspomnienia strachu poprzez przypomnienie bodźca strachu otwiera ograniczoną w czasie podatność samego wspomnienia na zakłócenia i zmiany.

Badania zarówno z udziałem ludzi, jak i na gryzoniach wskazują, że aktualizacja pamięci wywołanej strachem odbywa się poprzez zmiany pamięciowe w ciele migdałowatym. W przeciwieństwie do obwodów przedczołowych, które nadal podlegają zmianom rozwojowym u starszej młodzieży, ciało migdałowate osiąga szczyt rozwoju w połowie okresu dojrzewania.

Odkrycia te świadczą, że jednym ze sposobów pomocy nastolatkom w przezwyciężeniu patologicznego strachu jest wprowadzenie tzw. sygnału przypominającego o przywołaniu wspomnienia, które następnie zostaje zahamowane, zanim wygaśnie. W naszym laboratorium przetestowaliśmy ten pomysł u zdrowych nastolatków i dorosłych, porównując ich zachowanie pamięci o strachu po wygaszeniu z zastosowaniem uprzednio sygnału przypominającego i bez niego. Odkryliśmy, że chociaż nastolatki zazwyczaj wykazują zmniejszone wygaszanie strachu w porównaniu z dorosłymi, to u osób, które zostały poproszone o przywołanie przerażających wspomnień na kilka minut przed nauczeniem się wygaszania, wykazano radykalną redukcję strachu następnego dnia w porównaniu z tymi, które przeszły jedynie naukę wygaszania. Wspomnienia strachu u nastolatków zmniejszyły się w takim samym stopniu, jak u dorosłych.

Tradycyjne uczenie się poprzez wygaszanie polega na tworzeniu nowej, bezpiecznej pamięci, ale z pozostawieniem nienaruszonej pierwotnej pamięci o strachu, co oznacza, że przerażające myśli mogą później powrócić. Z aktualnych ustaleń wynika jednak, że wraz z aktualizacją rekonsolidacyjną pamięci pierwotne wspomnienie strachu ulega zmianie. Zatem podejście polegające na ponownej konsolidacji może zarówno ograniczać strach w czasie leczenia, jak i zmniejszać prawdopodobieństwo jego nawrotu.

Te badania wyznaczają ścieżkę do klinicznego stosowania aktualizacji rekonsolidacyjnej. Proste modyfikacje technik CBT opartych na ekspozycji mogą okazać się skuteczne w ograniczaniu czynników wywołujących strach i niepokój u nastolatków. Metoda ta mogłaby obejmować krok tak prosty, jak przypominanie na początku pacjentom przez terapeutę, dlaczego do niego przyszli – to odpowiednik sygnału przypominającego i odzyskiwania wspomnień związanych ze strachem w warunkach laboratoryjnych. Następnie terapeuta może spędzić kilka minut na nawiązaniu bezpiecznego kontaktu z pacjentem, czekając, aż pamięć przejdzie w stan labilny sprzyjający rekonsolidacji. Odczulanie za pomocą terapii ekspozycyjnej mogłoby następnie rozpocząć się w czasie, w którym zachodzi proces aktualizacji. Obecną zmienną skuteczność terapii CBT u młodzieży z zaburzeniami lękowymi można wytłumaczyć faktem, że niektórzy klinicyści już stosują procedury, które w sposób niezamierzony wykorzystują elementy aktualizacji rekonsolidacyjnej.

Próby zastosowania metod rekonsolidacji i aktualizacji w leczeniu dorosłych z zaburzeniami lękowymi i związanymi z traumą przyniosły pewien sukces, ale na razie nie były stosowane u nastolatków. Badania dorosłych wykazały krótko- i długoterminową redukcję objawów, zwłaszcza u pacjentów z fobią specyficzną i zespołem stresu pourazowego. Choć potrzebne są dalsze badania podstawowe i kliniczne, metoda ta wydaje się obiecująca.

Inna metoda, która może pomóc nastolatkom wygasić wspomnienia strachu, polega na użyciu sygnału bezpieczeństwa, który informuje, że nie ma się czego bać. W warunkach eksperymentalnych sygnałem bezpieczeństwa może być prosty bodziec – symbol wizualny lub dźwięk – kontrastujący z sygnałem strachu. Poza laboratorium sygnały bezpieczeństwa przybierają różne formy i zapewne dla każdego będą bodźcem specyficznym: ulubionym małym przedmiotem, zdjęciem ukochanej osoby czy charakterystycznym zapachem. Wykazano, że zarówno u ludzi, jak i u gryzoni sygnały bezpieczeństwa działają dzięki udziałowi obszarów mózgu, które wykazują podwyższoną aktywność w okresie dojrzewania, w tym ciała migdałowatego i hipokampu. Zwłaszcza przednia część hipokampu wykazuje silny wzrost aktywności, gdy obok sygnału strachu pojawia się sygnał bezpieczeństwa, a stopień tej aktywności koreluje ze zmniejszeniem strachu. Co więcej, sygnały bezpieczeństwa w mniejszym stopniu zależą od kory przedczołowej niż inne formy regulacji strachu, takie jak wygaszanie, co stanowi dodatkową zaletę stosowania podejścia opartego na sygnałach bezpieczeństwa do leczenia lęku w okresie dojrzewania.

Niemożliwe jest uniknięcie wszystkich czynników wywołujących nadmierny strach i lęk, dlatego ważne jest, aby pacjenci nie polegali nadmiernie na sygnałach bezpieczeństwa ze szkodą dla uczenia się innych umiejętności radzenia sobie. Sygnały bezpieczeństwa stanowią istotny motyw zwiększający akceptację leczenia na jego wczesnym etapie – aby pacjenci nie rezygnowali z terapii. Pierwsze sesje terapeutyczne mogą więc obejmować wskazówki lekarza dotyczące rozpoznawania i prawidłowego stosowania sygnałów bezpieczeństwa.

W miarę postępu leczenia sygnały te mogą dać pacjentom możliwość ograniczenia reakcji strachu wystarczająco trwale, aby dało się ocenić sytuację i zastosować narzędzia z praktyki CBT. Chociaż badania nad włączaniem sygnałów bezpieczeństwa do leczenia są na wczesnym etapie, dotyczą metody bardzo obiecującej, szczególnie w przypadku nastolatków. Ostatnio wykazaliśmy na myszach, że sporadyczne korzystanie z sygnałów bezpieczeństwa podczas wygaszania spowodowało większe ograniczenie strachu u myszy w okresie dojrzewania (28–50 dni) niż bez stosowania sygnałów bezpieczeństwa w tym wieku lub u dorosłych gryzoni.

Nadzieja związana z tymi nowymi metodami terapeutycznymi wiąże się z tym, że możemy dostosować sposoby leczenia lęku u młodych ludzi, uwzględniając rozwijający się mózg. Należy pamiętać, że wielkość i intensywność reakcji lękowej u osób ze zdiagnozowanym stanem lękowym jest zapewne znacznie większa niż strach wywołany bodźcami awersyjnymi w eksperymentach laboratoryjnych, które często są łagodne, mają ograniczony cel i przemijają. Warto też pamiętać, że CBT i antydepresanty również mogą usuwać stany lękowe. Niestety, dla wielu osób rozwiązania te oferują ograniczone lub krótkotrwałe korzyści. Dlatego najskuteczniejsze formy leczenia mogą wymagać łączenia metod, w tym zmodyfikowanych technik odczulania, z uwzględnieniem aktualizacji rekonsolidacyjnej lub sygnałów bezpieczeństwa i ewentualnie wykorzystaniem antydepresantów.

Ostatecznym celem jest optymalizacja metod leczenia młodzieży cierpiącej na stany lękowe poprzez dostosowanie metod do rozwijającego się i intensywnie uczącego się mózgu – i uzyskanie poprawy jakości życia nastolatków zarówno doraźnie, jak i w przyszłości.

***

Specyfika mózgu nastolatka

Zmiany w mózgu w okresie dojrzewania zachodzą w różnym tempie w różnych jego obszarach. Ciało migdałowate i hipokamp – struktury mózgu zaangażowane w przetwarzanie i przywoływanie doświadczeń emocjonalnych – są aktywowane na wyższym poziomie niż w mózgu dorosłego. Natomiast kora przedczołowa, zaangażowana w regulację emocji, osiąga szczytowy poziom aktywności dopiero w dorosłym życiu.

***

Tłumienie stanów lękowych u nastolatków

Niespokojnemu nastolatkowi trudno jest ocenić, czy zagrożenie minęło, i zaczyna się martwić, że może ono powrócić. Odczuwa trwały niepokój, ponieważ w porównaniu z innymi nastolatkami i dorosłymi ma on mniejszą zdolność tłumienia przerażających myśli. To sprawia, że tradycyjne terapie, które w leczeniu zaburzeń lękowych opierają się wyłącznie na zasadach wygaszania lęku, są mniej skuteczne. Nowe, obiecujące podejście obejmuje celowe przywołanie lęków, a następnie procedurę ich wygaszania.

***

BJ Casey jest profesorem katedry neurologii Christiny L. Williams w Barnard College.
Heidi Meyer zajmuje stanowisko assistant professor w dziedzinie psychologii i nauk o mózgu w Boston University’s Center for Systems Neuroscience.