Hipochondria: przekonania, których nie wolno lekceważyć

Opisując destrukcyjne skutki silnego lęku o zdrowie u młodych lekarzy odbywających staż w Columbia University Irving Medical Center w Nowym Jorku, psychiatra Brian Fallon lubi cytować XIX-wiecznego psychiatrę angielskiego Henry‘ego Maudsleya: „Smutek, który nie znajduje ujścia we łzach, może sprawić, że płakać zaczną inne organy”.

Płacz z innych części ciała może być bólem głowy, co hipochondryk uzna na przykład za guz mózgu. Może też być przyspieszonym pulsem, interpretowanym jako zbliżający się atak serca. A następstwem przytłaczającego lęku bywa jeszcze szybsze tętno.

Hal Rosenbluth, biznesmen z okolic Filadelfii, mówi, że kiedyś zabiegał o interwencję lekarską przy najmniejszym objawie. W swojej książce Hypochondria opisuje bóle w klatce piersiowej, trudności z oddychaniem i zawroty głowy, które pojawiły się po zmianie częstości zażywania leku na cukrzycę – raz w tygodniu zamiast raz dziennie. Skończyło się na wezwaniu karetki i wizycie w szpitalu na badaniu krwi, licznych EKG, RTG klatki piersiowej, cewnikowaniu serca, endoskopii i USG trzustki. Wszystkie wyniki były prawidłowe. Z powodu obaw o poziom glukozy we krwi Rosenbluth namówił lekarza, by przepisał mu nowy lek na cukrzycę, który spowodował wiele ubocznych objawów kardiologicznych. Tak więc silny lęk doprowadził do zaordynowania dodatkowej terapii.

Hipochondria może w skrajnych przypadkach uniemożliwiać ludziom uczęszczanie do pracy, wychodzenie z domu, przygotowywanie posiłków lub dbanie o siebie i swoją rodzinę. Z badań wynika, że to podobnego typu choroba, jak depresja czy zespół stresu pourazowego. Naukowcy mają nadzieję, że lekarze, którzy dotąd uważali ją za wadę charakteru, zrozumieją, że dotknięte nią osoby są naprawdę chore i zagrożone. Badania opublikowane w ubiegłym roku wykazały wyższy od średniego wskaźnik umieralności osób z hipochondrią, a główną nienaturalną przyczyną śmierci było samobójstwo – wprawdzie stosunkowo rzadkie, ale świadczące o zagrożeniu.

Badania wykazały też, że schorzenie to obejmuje w istocie dwa zespoły objawów. Pierwszym są związane z dolegliwościami zaburzenie lękowe, gdy świadomość choroby nadmiernie absorbuje i budzi strach – wyjaśnia Fallon. Drugim są zaburzenia somatyczne, gdy chorzy martwią się rzeczywistymi objawami, na przykład szybszym biciem serca lub wysokim ciśnieniem. Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), zawiera informację o tych dwóch specyficznych diagnozach (ich wspólnym określeniem jest „hipochondria” lub „silny lęk o zdrowie”). Ponadto mowa jest o nowym rodzaju zaburzenia – cyberchondrii, czyli ustawicznym przeglądaniu stron internetowych dotyczących schorzeń, na które ktoś swoim zdaniem może cierpieć.

W badaniach wskazano też na skuteczniejsze leczenie. Krótkookresowa terapia poznawczo-behawioralna (CBT) dostarcza technik bardziej rygorystycznej oceny przyczyn lęków – konkretnych reakcji fizycznych w przypadku zaburzeń somatycznych lub ogólnych obaw o zarażenie się wywołującą lęk chorobą – i przerwania błędnego koła strachu. Leki przeciwdepresyjne również są pomocne. Natomiast ignorujące pacjenta komentarze w rodzaju „to wszystko siedzi w pani/pana głowie” tylko pogarszają sprawę.

Średnia częstość występowania hipochondrii wśród pacjentów waha się od 0,03 do 8,5%. Pandemia COVID-u, podczas której strach o zdrowie łączył się z izolacją i bezczynnością sprzyjającą rozmyślaniu, spowodowała zwiększenie tego odsetka. W Australii wzrósł on z 3,4 do 21,1%.

Starożytni Grecy wiązali hipochondrię z częścią ciała tuż pod klatką piersiową, gdzie powstaje „czarna żółć” – słabo zdefiniowana substancja powodująca różne dolegliwości fizyczne. W końcu hipochondrię zaczęto kojarzyć z układem nerwowym, a na początku XX wieku Zygmunt Freud nazwał ją „prawdziwą” nerwicą i powiązał, jak wiele innych rzeczy, z poczuciem winy i represją seksualną. Dopiero w latach 90. po badaniach klinicznych terapii rozmową połączonej z podawaniem leków przestano łączyć hipochondrię z poczuciem winy związanym z seksem i agresją.

Pomimo cierpień „hipochondria była przez stulecia uważana za modne, a nawet pożądane zaburzenie” (jak to ujęto w referacie znajdującym się w Wellcome Collection) – być może jako przejaw przemyślanej, intelektualnej dyspozycji.

Niektóre z najbardziej szanowanych umysłów stwierdzały w minorowym nastroju, że to bliska im dolegliwość. James Boswell, XVIII-wieczny biograf angielskiego pisarza Samuela Johnsona, pisał: „Hipochondryk wyobraża sobie w różnych momentach, że jest bliski śmierci na różne możliwe sposoby i dlatego umiera wiele razy przed śmiercią”. XVIII-wieczny niemiecki filozof Immanuel Kant, zdeklarowany hipochondryk, uważał hipochondrię nie za chorobę, tylko za obawę. XX-wieczny filozof francuski Jacques Derrida stale wyolbrzymiał nieuchronność śmierci, powtarzając często: „Życie będzie takie krótkie”. Zmarł na raka trzustki w wieku 74 lat.

Współcześnie większość badań prowadził Arthur Barsky (obecnie profesor psychiatrii w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie), który w latach 70. odbywał praktykę psychiatryczną w Massachusetts General Hospital. Wówczas lekarze podstawowej opieki zdrowotnej często nagabywali go w sprawie pacjentów z nawracającymi bólami lub zawrotami głowy, osłabieniem, kołataniem serca albo dusznością. Barsky wspomina bezradność lekarzy wyrażaną stwierdzeniem: „zrobiłem wszystko, co mogłem”.

Barsky nie znalazł w literaturze medycznej zbyt wielu wskazówek dla klinicystów. Postanowił się tym zająć i ostatecznie opublikował serię artykułów, dotyczących natury i rozprzestrzenienia hipochondrii oraz sposobów jej leczenia, które wraz z pracą Petera Tyrera z Imperial College London dostarczyły dokładniejszych podstaw naukowych terapii tej choroby. Ostatecznie Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zdecydowało się podzielić tę przypadłość na zaburzenia chorobowo-lękowe i zaburzenia somatyczne. Fallon, który jako konsultant komitetu psychiatrów optował za zmianą nazwy, wyjaśnia, że głównym powodem rezygnacji z dawnego określenia było to, że nie zawierało ono medycznego wyjaśnienia objawów, co sprzyjało stygmatyzacji pacjenta kojarzonego z taką chorobą. Dwa nowe opisy dotyczą rzeczywistych objawów, takich jak dziwne myśli oraz zachowanie implikowane obawami o swoje zdrowie. Fallon szacuje, że 20–25% przypadków hipochondrii to zaburzenie lękowe związane z chorobą, a reszta to zaburzenia somatyczne. W pierwszej chwili hipochondria może się wydać rodzajem pokrewnego problemu – zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego (OCD). Oba charakteryzują się natrętnymi myślami i stanami lękowymi. Są jednak różnice. Niektóre osoby z OCD mogą mieć natrętne myśli o zachorowaniu, ale zwykle mają również inne objawy OCD, jak na przykład skrajna potrzeba porządku lub symetrii. U osób z hipochondrią dominuje obawa przed zachorowaniem.

Cyberchondria, najnowszy przejaw zaburzenia, była tematem ponad 100 publikacji medycznych, ale w DSM nie została jeszcze uwzględniona. To coś więcej niż sprawdzanie w laptopie, co na dany temat sądzi dr Google. To zaburzenie pochłaniające czas, odcinające od rodziny i pracy oraz potęgujące niepokój. W 2016 roku Fallon i jego zespół w ramach badań spytali 731 osób o wyszukiwanie objawów online i o poziom ich niepokoju o zdrowie. „Osoby wykazujące na początku niewielki lęk czuły się lepiej po przeczytaniu o swoich objawach w Sieci. W przeciwieństwie do nich Ci, którzy początkowo wykazywali znaczną obawę o swoje zdrowie, po zapoznaniu się online z opisem objawów czuli się znacznie gorzej” – mówi Fallon.

W jednym z badań cyberchondrii w Niemczech połowa osób korzystających z aplikacji sprawdzających objawy kwalifikowała się do grupy mających hipochondrię. Częste korzystanie z aplikacji dotyczących konkretnego zaburzenia było niepokojące z powodu informacji zawartych w tych aplikacjach. Badanie pielęgniarek w Turcji wykazało, że cyberchondria pokrywa się z obsesją na punkcie zdrowego odżywiania, a badanie studentów medycyny w Egipcie ujawniło powiązanie cyberchondrii z uzależnieniem od smartfonów.

Leczenie każdego rodzaju hipochondrii jest wyzwaniem dla lekarza. Musi on wykluczyć chorobę organiczną i jeśli to zrobi, a mimo to pacjent stale wraca z tą samą dolegliwością, to jest frustrujące. W 1991 roku Barsky i jego współpracownicy zapytali pacjentów dużej kliniki medycznej o opinię o jej lekarzach, a równocześnie zapytali tych lekarzy, co myślą o pacjentach. Osoby z hipochondrią były mniej zadowolone ze swoich lekarzy niż inni pacjenci. Nie było też zaskoczeniem, że lekarze tych osób uznawali je za bardziej kłopotliwe i niesubordynowane.

Badania kliniczne wykazały, że hipochondria, a także wywołane nią zaburzenia układu somatycznego mogą być skutecznie leczone za pomocą terapii CBT, lub leków przeciwdepresyjnych znanych jako SSRI, które uaktywniają działanie neuroprzekaźnika serotoniny. Skuteczne jest także połączenie tych dwóch metod. Ponad 30 lat temu, wkrótce po tym, gdy prozac (pierwszy SSRI) trafił na rynek, Fallon wypróbował go na pacjencie, który był bardzo niezadowolony ze skierowania do psychiatry. „Jego stan radykalnie się poprawił” – wspomina Fallon. To zainspirowało psychiatrę do przetestowania leku na innych pacjentach – poprawa nastąpiła u ponad 60% z nich. Późniejsze zakrojone na większą skalę podwójnie ślepe próby prowadzone przez Fallona i innych badaczy wykazały korzystne działanie prozacu, choć wskaźniki poprawy były nieco niższe.

Terapia poznawczo-behawioralna w hipochondrii przybiera różne formy, ale wszystkie polegają na identyfikacji przyczyn ograniczania zdolności pacjenta do funkcjonowania z powodu lęku o zdrowie, a następnie opracowania planu, który chory może wdrożyć, gdy pojawią się niepokojące myśli. Terapeuta może nauczyć pacjenta ograniczania stresu za pomocą technik oddechowych. Inną opcją jest eliminowanie złego myślenia przez odwoływanie się do pozytywnych myśli zastępczych. Jeśli ktoś jest przekonany, że ból w nodze to na przykład nowotwór, powinien zastąpić zmartwienie planem obejmującym przykładowo kontakt z lekarzem, jeśli ból będzie się utrzymywał. Właściwym jest też zasugerowanie, aby pacjent nie prosił innych ludzi o opisywanie swoich objawów.

Barsky i Fallon połączyli siły w badaniach porównawczych skuteczności stosowania samego prozacu, samej CBT i obu sposobów łącznie – z wykorzystaniem placebo. Celem było uzyskanie co najmniej 25-procentowej poprawy. Po półrocznych badaniach połączenie prozacu z CBT okazało się najlepsze – dawało 47-procentową poprawę. Wyniki w grupach korzystających z jednej metody terapii były mniej więcej równe, osiągając średnio 42% – 12 punktów procentowych więcej niż w grupie placebo.

Po podzieleniu hipochondrii na dwa diagnostycznie różne zaburzenia Fallon wznowił badania. Ustalił, że na pacjentów cierpiących na objawy somatyczne lepiej działa prozac niż CBT, zaś w przypadku osób z zaburzeniem chorobowo-lękowym bardziej skuteczne wydawało się CBT. Fallon wyjaśnia, że wynika to zapewne ze znacznie głębszych depresji i lęków u osób z zaburzeniem objawowym somatycznym niż u tych z zaburzeniem chorobowo-lękowym.

Przyczyna (lub przyczyny) tych zaburzeń pozostają zagadką. Z depresją powiązano kilka genów, ale te odkrycia nie dotyczyły hipochondrii. Jeśli istnieje przyczyna genetyczna, to jej wskazanie zapewne nie będzie proste. Jeśli jakaś cecha pojawia się częściej u bliźniąt jednojajowych (ten sam profil genetyczny) niż u dwujajowych, to można sądzić, że odpowiedzialne za to są geny, a nie środowisko. W przeprowadzonym w Kanadzie prawie 20 lat temu badaniu porównano wskaźnik lęku o zdrowie u bliźniąt dwujajowych i jednojajowych. Z wcześniejszych badań wynikało, że geny mogą odpowiadać za blisko 1/3 tego lęku. Tymczasem przed 20 laty ustalono, że wiele cech charakterystycznych lęku o zdrowie (poszukiwanie leczenia i strach przed chorobą, bólem i śmiercią) jest co najwyżej „w niewielkim stopniu dziedzicznych”.

Eksperci sugerują, że osoby wrażliwe są narażone na chorobę z powodu komercjalizacji systemu medycznego. „Każdy objaw jest znaczący, jeśli oglądasz telewizję – twierdzi Barsky. – Firmy farmaceutyczne każdego dnia wmawiają nam z ekranu, że powinniśmy iść do lekarza i sprawdzić, co się dzieje”. Rosenbluth wyjaśnia, że przyczyną jego przerzucenia się na intensywnie reklamowany lek i późniejszego nadmiernego niepokoju było wielokrotne oglądanie reklam. Bez względu na przyczynę hipochondria wiąże się z pewnym poziomem nierozumienia liczb lub trudnościami w rozumieniu poziomów ryzyka, które zapewne potęgują lęki związane z tym ryzykiem. Ustalił to Tobias Kube, psycholog związany obecnie z University of Kaiserslautern-Landau w Niemczech, gdy pracował z Barskym w Harvard Medical School.

Prowadzili badania porównawcze z udziałem 60 osób z hipochondrią i pokrewnymi zaburzeniami oraz 37 osób bez tych schorzeń. Zapytano badanych, jak bardzo byliby zaniepokojeni, gdyby okazało się, że mogą być chorzy na coś groźnego. Przy tym poproszono ich o rozważenie trzech różnych szans na obecność choroby – jednej na 10, jednej na 100 i jednej na 100 000. Osoby z silnymi lękami o zdrowie zgłaszały większe obawy niż te bez schorzeń lękowych. „Dominowało myślenie: okej, może to mało prawdopodobne, ale jednak nadal możliwe” – mówi Kube.

Silny lęk o zdrowie wiązał się też z większymi obawami po informacji o 90% szans na brak choroby, choć przy takim bardziej pozytywnym ujęciu obawy były bezwzględnie mniejsze. Osoby z hipochondrią były także bardziej zaniepokojone, gdy ryzyko zachorowania określano, operując w większym stopniu liczbami, czyli na przykład 1 na 100 zamiast 1%.

Czy zatem to nierozumienie liczb powoduje hipochondrię, czy na odwrót – lęki i niepokoje związane z hipochondrią utrudniają interpretację prawdopodobieństwa? Kobe uważa, że obie ewentualności są możliwe, ale to częściej hipochondria powoduje trudności w interpretowaniu prawdopodobieństwa diagnozy. Uzasadnia to w ten sposób, że informacja o małym prawdopodobieństwie wystąpienia choroby tak bardzo nie koresponduje z obawami pacjenta, że dociera do niego tylko to, że takie ryzyko w ogóle występuje, więc zamiast poczuć ulgę, wnioskuje, że coś jest na rzeczy.

Tę niezdolność odczucia ulgi potwierdziło drugie badanie, w którym poproszono 129 osób – część z hipochondrią i podobnymi problemami, część z depresją, a część wolnych od tych schorzeń – o obejrzenie nagrania wideo, na którym lekarz uspokajał pacjentów w związku z dolegliwościami gastroenterologicznymi. Po projekcji osoby z hipochondrią nadal były bardziej zaniepokojone w porównaniu z badanymi z pozostałych grup.

Te problemy z oceną informacji mają wpływ na relacje lekarz-pacjent. „Lekarze nie mogą ograniczać się do prostego tłumaczenia, że coś jest mało prawdopodobne, i oczekiwać, że wystarczająco uspokoją pacjenta” – mówi Kube. Kiedy ktoś z hipochondrią słyszy, że szansa zachorowania jest jak jeden do 100 lub nawet jeden do 1000, może uznać, że to właśnie on jest tym pechowcem. Kube sugeruje, by lekarze w swoim przekazie do zaniepokojonych pacjentów podkreślali ich duże szanse, że nie są chorzy, a nie niskie ryzyko, że są.

Jak wskazują badania przeprowadzone w Szwecji, skuteczne metody leczenia mogą ratować życie. Inicjatorem badań był przed kilku laty psycholog David Mataix-Cols z Karolinska Institute, którego interesował zakres konsekwencji hipochondrii. Jego zdaniem „ci ludzie bardzo cierpią przez wiele, wiele lat, a dotąd nikt tak naprawdę nie sprawdził, czy na skutek tego umierają”. Zdał sobie sprawę, że ma obszerną bazę danych, która pomoże mu rozstrzygnąć ten problem.

W Szwecji gromadzone są szczegółowe dane dotyczące zdrowia i danych demograficznych, które obejmują też informacje o tym, czy u danego pacjenta specjalista kiedykolwiek zdiagnozował hipochondrię. Mataix-Cols z zespołem sprawdzili współczynnik umieralności wśród wszystkich 4129 osób ze zdiagnozowaną hipochondrią w latach 1997–2020 (zapewne zaniżony ze względu na niechęć lekarzy do stygmatyzacji pacjentów z tym schorzeniem). Porównali tę liczbę ze współczynnikiem wśród 41 290 osób kontrolnych zbieżnych demograficznie i opublikowali wyniki w grudniu ubiegłego roku w „JAMA Psychiatry”.

Ustalili współczynnik ryzyka zgonu wynoszący 1,69, co oznacza prawie 70% większe prawdopodobieństwo zgonu w grupie hipochondrycznej z przyczyn naturalnych i nienaturalnych. Główną przyczyną nienaturalnej śmierci było samobójstwo. Mataix-Cols podkreśla, że chociaż ryzyko samobójstwa było niepokojąco wysokie, bo czterokrotnie większe, to jednak bezwzględne ryzyko popełnienia go przez osobę z hipochondrią było dość niskie – wynosiło mniej niż 1%. Uważa więc, że chorzy nie powinni panikować, mówiąc: „O Boże, umrę z powodu mojej hipochondrii”. To niewłaściwy przekaz, który należy zastąpić stwierdzeniem: „hipochondria jest poważną chorobą, którą należy leczyć”.

Wyniki analiz Mataix-Colsa zaskoczyły Fallona i Barsky’ego – żaden ich dotknięty hipochondrią pacjent nie popełnił samobójstwa. Barsky uważa, że osoby z hipochondrią szukają choroby, która pasowałaby do ich objawów, aby można było ją leczyć, ale nie myślą o śmierci.

Annalisa Barbieri, 58-letnia Angielka cierpiąca na hipochondrię, bała się, że ma m.in. chorobę Parkinsona i raka wątroby. Często wyrażała swoje obawy dotyczące nie samej śmierci, lecz cierpień przy umieraniu, bycia chorą, zależną, pozbawioną samokontroli. Po terapii CBT Barbieri nauczyła się przeformułowywać i zastępować złe myślenie bardziej realistycznymi ocenami swojego stanu. Dziś, jak mówi, potworny niepokój w jej wnętrzu głównie śpi. Budzi się tylko na krótko w okresach stresu, jak ten, który odczuwała po śmierci bliskich osób. Stara się rozwijać to, czego nauczyła się podczas CBT: oddzielać pozory od rzeczywistości i tworzyć plan. Dodaje, że nie jest to łatwe, ale działa.

Rosenbluth odkrył, że pisanie książki o swoim stanie działa jak katharsis; pomagają mu także leki przeciwlękowe, które jednak niechętnie przyjmuje. Mówi, że jest w stanie rozważać swoje problemy wspierany przez lekarza, który często poświęca nawet 45 min na wizytę, aby wysłuchać Rosenblutha. Znalezienie najlepszego sposobu rozmowy lekarzy z osobami cierpiącymi na hipochondrię, zdaniem ekspertów, skutecznie zwiększy komfort życia pacjentów. Kube bada optymalne formy prowadzenia tych rozmów. Planuje dokładną analizę sposobu ujmowania i komunikowania przez lekarzy „prawdopodobieństwa”. Chce również przetestować wpływ zachowania lekarza, prosząc wolontariuszy o obejrzenie nagrań wideo, na których lekarze wykazują się różnym poziomem serdeczności i kompetencji.

Niektórzy naukowcy zaangażowani w szwedzkie badania przedwczesnej śmierci planują przeszkolić personel medyczny w zakresie wcześniejszego rozpoznawania przypadków hipochondrii i kierowania pacjentów na leczenie. Inni szwedzcy naukowcy wykazali, że informacje na temat lęku o zdrowie przekazywane drogą internetową, w połączeniu z sesjami telemedycznymi prowadzonymi przez terapeutów, mogą być równie pomocne, jak spotkania z terapeutą twarzą w twarz. Obserwowano dwie 100-osobowe grupy pacjentów, z których jedna korzystała z bezpośrednich sesji, a druga z sesji online. W obu grupach hipochondria zmalała o około 13 punktów (w skali od 0 do 54 punktów) po 12 tygodniach leczenia.

Członkowie rodziny i przyjaciele osoby zmagającej się z obsesją i lękiem o zdrowie także mogą jej pomóc. „Na początku okazanie empatii, a następnie zaoferowanie pomocy w nawiązaniu kontaktu z ośrodkami terapii – takie podejście wydaje się właściwe. Może to wyglądać tak: »Zauważyłam, że bardzo się obawiasz o swoje zdrowie i wygląda to naprawdę poważnie. Chciałabym pomóc ci znaleźć wsparcie. Nie masz nic przeciwko temu?«” – wyjaśnia psycholog kliniczna Jessica Borelli z University of California w Irvine.

Po raz pierwszy Borelli miała kontakt z pacjentem z hipochondrią przed blisko 20 laty i od tego czasu pomagała wielu innym. Radzi, aby osobie cierpiącej na hipochondrię proponować pomoc w różnym zakresie – na przykład w ustalaniu terminu wizyty u lekarza lub terapeuty, w dokonywaniu zakupów albo w niektórych pracach domowych, choćby w przygotowywaniu potraw – jeśli obsesja na punkcie choroby w znacznym stopniu paraliżuje aktywność chorego. Czasami sprawienie, by życie wydawało się bardziej znośne, może zmobilizować do funkcjonowania w zdrowszy sposób.

Gdy ktoś od lat krąży od lekarza do lekarza, daremnie szukając diagnozy, gabinet psychoterapeuty może być miejscem, od którego należy zacząć. Borelli zauważa, że przyczyną lęku pacjenta mogą być również prawdziwe, ale niezbadane problemy medyczne. Jeśli ktoś nie był u lekarza pierwszego kontaktu – co zdarza się w przypadku osób, które boją się, że usłyszą przerażającą diagnozę – pomoc w znalezieniu lekarza, zaplanowaniu wizyty, a nawet zaoferowanie wspólnego pójścia na wizytę byłoby dobrym pierwszym krokiem na drodze do pozbycia się nieuzasadnionego lęku.