Gorączka. Zbijać czy nie zbijać? Oto jest pytanie

Czy podwyższona temperatura może przyczyniać się do zwiększonej antybiotykooporności u patogenów? Z badań przeprowadzonych niedawno przez holendersko-niemiecko-francuski zespół wynika, że tak. Naukowcy hodowali chorobotwórcze drobnoustroje na pożywkach wysyconych antybiotykami. Następnie oceniali, jak wrażliwość na terapeutyk zmienia się wraz ze skokiem temperatury środowiska. Wykazali, że im większa cieplejsze było podłoże, tym obfitszy wzrost mikroorganizmów. Na przykład, kiedy porównywali szalki utrzymywane w temperaturze 37 st. C (którą uznali za prawidłową) z tymi hodowanymi w 40 st. C (symulującymi gorączkę), okazało się, że na tych drugich wzrost patogenów był 4 razy szybszy.

Organizm to nie szalka Petriego

Konkluzja autorów tego badania, opublikowanego na łamach „JAC-Antimicrobial Resistance” była następująca: możliwe, że aby zmniejszać ryzyko antybiotykooporności, należy u pacjentów z infekcjami jak najszybciej i najskuteczniej zbijać gorączkę. Badacze przeoczyli jednak pewien ważny szczegół. Ich analizy zostały przeprowadzone w warunkach in vitro, które nie zawsze prawidłowo odzwierciedlają to, co się dzieje w prawdziwym organizmie. Na przykład, wraz ze wzrostem temperatury, rośnie nie tylko częstotliwość bakteryjnych mutacji, ale też skuteczność układu immunologicznego zaatakowanego przez patogeny. Tej zależności: pomiędzy ciepłotą ustroju a działaniem systemu odpornościowego, warto poświęcić nieco więcej uwagi.

Gorączka to nie przegrzanie

Gorączka nie jest tym samym, co „zwykła” hipertermia. Ta druga występuje po prostu wtedy, gdy temperatura ciała jest wyższa od normy charakterystycznej dla danego gatunku. W takiej sytuacji organizm „wie”, że jest za ciepły i próbuje obniżać swoją ciepłotę za pomocą typowych mechanizmów termoregulacyjnych – pocenia się czy rozszerzania naczyń krwionośnych. Na przykład, u osoby, która spędziła dużo czasu w saunie czy w gorącej kąpieli słupek termometru pnie się do góry, ale to nie znaczy, że ma ona gorączkę. Ta bowiem pojawia się wtedy, gdy ciało „sądzi”, że jego prawidłowa temperatura powinna być wysoka (np. 38,5 stopni). W takiej sytuacji przestawiony jest mózgowy „termostat”, który znajduje się w podwzgórzu. To właśnie on wydaje systemom ciała polecenia, by generowały ciepło. Oczywiście, patogeneza gorączki jest znacznie bardziej złożona, a także może się różnić w zależności od czynnika przyczynowego. W uproszczeniu można jednak przyjąć, że gorączka rozwija się nie tylko w odpowiedzi na coś (na tzw. pyrogeny, czyli np. czynniki infekcyjne), ale też w jakimś celu. Przede wszystkim w takim, by poprawić ruchliwość leukocytów (białych ciałek krwi), zintensyfikować ich proliferację (czyli powielanie się) oraz usprawnić ich fagocytarne zdolności – sprawić, że skuteczniej pochłaniają one ciała obce.

Liczne badania prowadzone w ostatnich dekadach potwierdzały, że układ odpornościowy skuteczniej niszczy patogeny, gdy temperatura otoczenia jest wysoka. Mechanizmy obronne to jednak czasami miecz obosieczny. Wiadomo przecież, że powyżej pewnej temperatury (zwykle uznaje się, że jest to ponad 40 stopni) dochodzi do uszkodzeń białek, a wraz z nimi całych organów. Może więc warto zbijać gorączkę, tak, by nie przyniosła ona więcej szkód, niż korzyści?

Sepsa to nie „zwyczajna” infekcja

Niestety, podobnie jak w przypadku wielu innych dylematów naukowych, prawidłowa odpowiedź brzmi: to zależy. Na przykład, w metaanalizie opublikowanej w 2017 r. na łamach „Critical Care Medicine” nie wykazano, by leczenie przeciwgorączkowe istotnie wpływało na śmiertelność pacjentów z sepsą: umierali oni tak samo często, jak wtedy, gdy nie obniżano im farmakologicznie temperatury. Z drugiej strony, w tym samym roku w PLOS ONE ukazał się artykuł, z którego wynikało, że samo występowanie gorączki zwiększa przeżywalność u osób z sepsą. W takim przypadku podwyższona temperatura może świadczyć o tym, że organizm nadal prawidłowo reaguje na zagrożenie. A to, że tego nie robi, oznacza, że jego podstawowe mechanizmy obronne szwankują.

Fakt, że posocznica to stan wyjątkowy, rzadki. W przebiegu typowych infekcji funkcja gorączki jest z jednej strony oczywista: pomoc w zwalczaniu patogenów. Z drugiej jednak – im bardziej zaawansowane metody badawcze i statystyczne, tym trudniej ustalić, czy farmakologiczne obniżanie ciepłoty ciała przynosi korzyści, szkody, czy pozostaje bez większego wpływu na przebieg choroby.

Mity to nie dowody

Opinia klinicystów jest często taka, że „niskiej” gorączki nie należy zbijać, natomiast wysoką – można. Albo, że wysoką temperaturę należy obniżać dopiero wtedy, gdy staje się ona bardzo uciążliwa dla pacjenta lub jeśli istnieją dodatkowe czynniki przemawiające na korzyść leczenia przeciwgorączkowego (np. wystąpienie drgawek). Dowody naukowe wysokiej jakości ani jednak nie wspierają szczególnie tych konkluzji, ani ich nie obalają. Na przykład, metaanaliza, która ukazała się w 2022 r. na łamach „BMJ”, wykazała, że zbijanie wysokiej temperatury – podobnie jak w przypadku sepsy – zdaje się nie wpływać na ryzyko śmierci czy poważnych komplikacji zdrowotnych u pacjentów hospitalizowanych z różnych przyczyn.

Na temat gorączki krąży wiele mitów, często nieszkodliwych. Na przykład, że gorączkę należy zbijać dopiero, gdy temperatura przekroczy 38,5–38,8 st. C. W rzeczywistości nie ma działań uniwersalnych – stan każdego pacjenta musi być oceniany indywidualnie. Szczególnie pod kątem czynnika przyczynowego, ogólnego stanu zdrowia czy chorób towarzyszących. Nawet wytyczne dotyczące terapii gorączki u dzieci nie są jednoznaczne. W pracy przeglądowej, która ukazała się w 2021 r. na łamach PLOS ONE, wykazano, że rekomendacje publikowane przez poszczególne podmioty zajmujące się zdrowiem publicznym nie są zgodne nawet w takich kwestiach, czy temperaturę ciała najmłodszych pacjentów należy zbijać metodami fizycznymi (np. z zastosowaniem chłodnych kąpieli). Z kolei w innej metaanalizie, opublikowanej w 2020 r. w „JAMA Network Open” wykazano, że podawanie małym dzieciom (poniżej 2 lat) ibuprofenu może być skuteczniejsze w redukowaniu poziomu temperatury i redukowaniu bólu, niż leczenie paracetamolem (a najlepszą opcją zdaje się terapia łącząca oba te związki). Jednocześnie autorzy pracy konkludowali, że nie ma przekonujących dowodów, które świadczyłyby o tym, że obniżanie gorączki u pacjentów pediatrycznych w ogóle poprawia ich samopoczucie. Takie wnioski były zresztą formułowane już wcześniej, np. w 2013 r. w „Cochrane Database of Systematic Reviews”.

Leki to nie cukierki

Czy zatem ze zbijaniem gorączki jest podobnie, jak z leczeniem kataru, który, jak głosi powiedzenie: trwa albo tydzień, albo siedem dni? Niewykluczone. Nie oznacza to bynajmniej, że przestawianie biologicznego termostatu w odpowiedzi na chorobę jest pozbawione sensu. Jak wskazano w pracy opublikowanej w 2015 r. w „Nature Reviews Immunology”, gorączka pojawiła się na ewolucyjnej scenie ok. 600 mln lat temu i należy sądzić, że przynosi ważne korzyści organizmom, u których występuje. W 2017 r. na łamach „Cell Host & Microbe” dowiedziono, że nawet zwierzęta ektotermalne (zmiennocieplne) starają się podwyższyć temperaturę ciała, gdy złapią infekcję. Dążą wtedy do tzw. gorączki behawioralnej, którą uzyskują, np. przemieszczając się w okolicę źródeł ciepła. Wygląda więc na to, że w czasie choroby warto zachować pewną wstrzemięźliwość i nie sięgać po leki przeciwgorączkowe, gdy tylko temperatura ciała wzrośnie o kilka dziesiętnych stopnia.