Wakacje? Wątroba też wystawia wysoki rachunek

Nawet krótkoterminowe zmiany w porach snu lub diecie, takie jak te podczas wyjazdów mających być ucieczką od codziennej rutyny, mogą wpływać niekorzystnie na wątrobę. Ale ryzykownych zachowań, które jej nie służą, a zdarzają się głównie latem, jest więcej. To np. nieprzestrzeganie higieny w trakcie pikników, kiedy żywność przechowywana jest przez kilka godzin poza lodówką, a biesiadnicy zapominają o myciu rąk albo piją wodę z niewiadomych źródeł. Tak się przenosi tzw. żółtaczka pokarmowa, czyli wirusowe zapalenie wątroby typu A. Innego rodzaju zakażenia, wywoływanego typem C wirusa, można z kolei nabawić się w salonach tatuażu. Zwłaszcza w prowizorycznych, które otwierane są przy nadmorskich promenadach, gdzie trudniej zadbać o standardy sanitarne, a personel nie jest wystarczająco przeszkolony, jak ma bezpiecznie obchodzić się z narzędziami (jednorazowe igły niczego nie gwarantują, bo do zakażeń HCV dochodzi również przy używaniu wspólnego tuszu).

Alkohol, energetyki, przysmaki z grilla (chociaż gorsze jest to, co smażone), dosładzane fruktozą napoje, a także leki, szczególnie przyjmowane w nadmiarze – one również szkodzą wątrobie, choć gdy zaczyna niedomagać, wysyła raczej skąpe sygnały. Pewnie dlatego jej stłuszczenie, które stało się plagą cywilizacyjną na równi z otyłością i miażdżycą, ma co najmniej co trzecia osoba, lecz większość o tym nie wie. Obiecujemy nie popsuć nikomu wakacji, ale warto zacząć szanować swoją wątrobę, nie odkładając takiego postanowienia na później. Wystarczy poświęcić jej minimum uwagi.

Fabryka

Tak jak ludzkie serce bywa porównywane do autonomicznej pompy, ponieważ tłoczy krew przez naczynia krwionośne do najdalszych zakamarków ciała, tak wątroba ze względu na swoje funkcje przypomina spichlerz i oczyszczalnię organizmu. U dorosłego waży aż 1,5 kg. Narząd ten przeprowadza naturalny detoks – metabolizuje i eliminuje: pozostałości leków, toksyny, nadmiar hormonów, stare lub uszkodzone krwinki. Ale to nie wszystko. Wydziela również żółć niezbędną do trawienia i wchłaniania tłuszczów, utrzymuje stały poziom glukozy w organizmie, magazynuje witaminy. Jest rezerwuarem kwasów tłuszczowych, białek, fosfolipidów, cholesterolu. Dzięki jej zapasom mięśnie mogą czerpać energię do pracy.

Ogólnie doliczono się aż 450 rozmaitych funkcji wątroby, co pokazuje, jak istotny to narząd, bez którego, mimo zdolności regeneracji, nie można żyć. A zagrażają mu rozmaite schorzenia. Nie tylko wirusowe, marskość oraz wspomniana już, niezwykle teraz rozpowszechniona choroba stłuszczeniowa. Jej problemami zajmują się też chirurdzy, usuwający np. guzy nowotworowe i kamienie z pęcherzyka żółciowego, albo transplantolodzy, stający przed trudnym zadaniem przeszczepienia tego narządu w sytuacji skrajnej niewydolności.

Niestety ze względu na brak unerwienia wątroba nie boli albo boli tylko trochę. Tępe bóle pojawiają się dopiero wtedy, gdy zrobi się za duża i uciska otaczającą ją torebkę, która nerwy posiada – dolegliwości dotyczą prawego podżebrza. Ból wiąże się też z kamicą, gdy dojdzie do zatkania przewodów wyprowadzających żółć do dwunastnicy. W przypadku stłuszczenia lub marskości boleści pojawiają się dopiero w zaawansowanym stadium.

Zapalenie i co potem?

W przeszłości głównymi przyczynami uszkodzenia wątroby były długotrwałe nadużywanie alkoholu i zakażenia wirusami wywołującymi stan zapalny: A, B lub C. Ryzyko to jednak zmalało za sprawą większej świadomości, powszechnych szczepień, a tam, gdzie się ich nadal nie doczekaliśmy – skutecznego leczenia przeciwwirusowego. Choroby wątroby zdarzają się jednak nadal, tylko w innej formie i wywołane są przez zupełnie inne czynniki niż zarazki. Co jest ich powodem? W głównej mierze otyłość oraz styl życia, w których odbijają się współczesne zmiany cywilizacyjne, a ponieważ sprzyjają one gromadzeniu tłuszczu w tkankach, kumuluje się on zwłaszcza w wątrobie – naszym naturalnym spichlerzu.

Alkohol nadal pozostaje bardzo groźnym czynnikiem, ale wiadomo też, że nie mniejsze szkody wyrządzają nasycone kwasy tłuszczowe oraz cukier. Ich zawartość w zdrowej wątrobie wynosi mniej niż 5% masy. Po przekroczeniu tego progu zaczyna rozwijać się proces, który w 1980 r. zespół prof. Jurgena Ludwiga z Mayo Clinic w Stanach Zjednoczonych po raz pierwszy nazwał niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem (NASH; z ang. non-alcoholic steatohepatitis). Przebadani pacjenci ku zdumieniu naukowców nie pili wcale dużo napojów wyskokowych, ale ich wątroby wyglądały tak jak u osób, które ich nadużywają. Obserwacje te nie zrobiły wówczas na nikim większego wrażenia i dopiero kilkanaście lat później, w poł. lat 90. XX w., gdy na świecie zaczęto już bardziej zdawać sobie sprawę z konsekwencji narastającej epidemii otyłości, zwrócono uwagę, że jej skutki muszą się także odbić na wątrobie. Przeformułowano nieco pierwotną nazwę choroby i z czteroliterowego skrótu NASH powstała pięcioliterowa NAFLD (niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby; z ang. non-alcoholic fatty liver disease), którą w ubiegłym roku przemianowano ostatecznie na MASLD (chorobę wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną; metabolic dysfunction associated steatotic liver disease). Prawdopodobnie chodziło o to, by w nazwie nie pojawiał się alkohol i pacjenci nie czuli się stygmatyzowani.

MASLD to obecnie najczęstsze przewlekłe schorzenie wątroby, którego rozpowszechnienie w ostatnim 30-leciu podwoiło się z 18 do 36% wśród dorosłych, a część ekspertów wskazuje na jeszcze większy odsetek niczego nieświadomych chorych. Na przykład prof. Marcin Krawczyk, laureat nagrody naukowej „Polityki” z 2016 r., który obecnie jest wiceszefem Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii, Endokrynologii i Diabetologii Saarlandzkiego Szpitala Uniwersyteckiego w Homburgu, szacuje, że w Polsce może być dotkniętych stłuszczeniem wątroby już 40% populacji i jeśli nawet optymistycznie założyć, że zaledwie u 5% z tych osób choroba ta doprowadzi po latach do groźnej marskości, to i tak mamy armię co najmniej 500 tys. chorych z bardzo wysokim ryzykiem rozwoju takiego powikłania.

Marskość nie jest stanem nagłym, lecz procesem związanym z zabliźnianiem miąższu – trwające nieraz kilkanaście lat zapalenie kończy się wytworzeniem blizny. Pozbawiona unerwienia czuciowego wątroba długo nie daje żadnych tego oznak. Rutynowe badania laboratoryjne nie są specjalnie przydatne, ponieważ enzymy zwane transaminazami (AspAT, AlAT) dopiero przy piorunującym zapaleniu szybują do tysięcznych wartości, wcześniej nie odbiegają wiele od normy. Proces zapalny wykrywa się dopiero fibroskanem, metodą przypominającą tradycyjną ultrasonografię i zastępującą potrzebę wykonania biopsji (podobne badanie nazywa się elastografią wątroby). Można go też rozpoznać w zwykłym badaniu USG, jeśli wprawne oko lekarza wychwyci na monitorze jaśniejszy obraz wątroby niż nerki. Trudno jednak przeprowadzać takie kontrole u wszystkich, a nie da się przewidzieć, komu marskość zagraża najbardziej. Pogląd, że musi to być alkoholik, jest skrajnie fałszywy, ponieważ jedni mogą upijać się co tydzień przez 40 lat bez żadnych konsekwencji dla ich wątroby, a inni piją rekreacyjnie trzy drinki w tygodniu i już po 3 latach będą ją mieć zniszczoną.

„Im więcej czynników uszkadzających ten narząd, tym gorzej dla pacjenta” – podkreśla prof. Krawczyk. Dlatego masowo dziś występujące stłuszczenie wątroby jest niekorzystne zwłaszcza dla tych, którzy przy innych wątrobowych patologiach – od zgubnego nadużywania alkoholu zaczynając, a na przewlekłych wirusowych zapaleniach wątroby kończąc – pogarszają swoją sytuację. Prof. Piotr Milkiewicz z Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego używa obrazowego porównania: „Przy dwóch i trzech czynnikach uszkadzających wątrobę ryzyko marskości znacznie wzrasta. To jak u boksera, który po trzech silnych ciosach w pierwszej rundzie może walczyć dalej, ale w siódmej rundzie te same uderzenia powalą go na deski”.

Kiedy wątroba zaczyna gromadzić tłuszcze, jej enzymy – wspomniany AlAT i AspAT – podnoszą się wprawdzie niespiesznie, lecz zmagają się z nadmiarem pracy i muszą przeprowadzić większą liczbę reakcji biochemicznych (przypomnijmy, że nie same tłuszcze są tu szkodnikiem, ale też cukry i wątroba stara się jakoś sobie poradzić z ich nagromadzeniem – zamienia więc cukier na tłuszcz). Wzrasta przy tym poziom utleniaczy, naturalne systemy antyoksydacyjne zostają przeładowane, więc stres oksydacyjny, który wymyka się spod kontroli, uszkadza DNA w komórkach, a następnie doprowadza do ich śmierci. Zdaniem ekspertów stres oksydacyjny narasta, gdy tłuszcz w wątrobie jest wykorzystywany jako źródło energii. To z kolei przyspiesza wystąpienie stanu zapalnego.

„Jeżeli pacjent nie schudnie, nie odstawi alkoholu ani śmieciowego jedzenia, a więc nadmiaru węglowodanów i niezdrowych tłuszczów, to proces zagłady będzie narastał, bo zapalenie okaże się już nieodwracalne” – ostrzega prof. Krawczyk. A każdy taki stan kończy się zwłóknieniem, czyli wytworzeniem blizny, i po kilkunastu latach utajonego zapalenia wątroby martwe komórki jej miąższu zostaną zastąpione tkanką włóknistą. Tak oto powróciliśmy do marskości. Oto dlaczego warto wcześniej zlitować się nad swoją wątrobą: jej stłuszczenie bywa odwracalne, a marskość na ogół już nie. I co najgorsze – jest wstępem do rozwoju choroby nowotworowej oraz niewydolności organu.

Spóźniony ratunek

Rozpowszechnienie otyłości, cukrzycy i NAFLD/MASLD niepokoi lekarzy – niestety tylko tych, którzy oswoili się z terminem stłuszczenia wątroby. Nie jest ich w Polsce wielu (wciąż przeważa pogląd, że najczęstszy jej szkodnik to alkohol, a nie nadwaga lub niezdrowa dieta). Oczywiście nie wszyscy ze stłuszczoną wątrobą będą czuli się fizycznie źle, poza łagodnym zmęczeniem i nieco obolałym brzuchem. Ale taki przewlekły i stopniowo pogarszający się stan u 1/3 osób może wymknąć się spod kontroli.

Pewnej wskazówki, kto powinien mieć się na baczności, dostarcza genetyka – niektórzy ludzie mają bowiem dziedziczne predyspozycje do gromadzenia tłuszczu w wątrobie, czemu winny jest gen o nazwie adiponutryna (PNPLA-3). Prawdopodobnie dawał ich przodkom przewagę w okresach głodu, ale dziś jest balastem. Rzadko jednak wykonuje się w Polsce oznaczenie tego genu (a nie jest to drogie, powinno kosztować 30–40 zł), ponieważ wiedza na ten temat dopiero toruje sobie drogę do świadomości zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Rzeczywiście można postawić pytanie, czy diagnostyka genetyczna ma sens, skoro MASLD jest chorobą współistniejącą z otyłością i wystarczy spojrzeć w lustro, by wyobrazić sobie stopień stłuszczenia swojej wątroby. Po pierwsze, problemu nie należy zawężać tylko do populacji otyłej, skoro (cytuję za artykułem z „British Medical Journal” sprzed 2 lat) w USA 43% osób z MASLD nie jest otyłych, a w Szwecji odsetek ten oszacowano aż na 71%. Po drugie, zdaniem prof. Krawczyka pacjentów ze świadomością ryzyka genetycznego łatwiej przekonać do zdrowszych nawyków żywieniowych. A to dla nich olbrzymi zysk nie tylko ze względu na zdrowszą wątrobę. Według statystyk większość pacjentów z chorobą stłuszczeniową żyje z podwyższonym ryzykiem wcześniejszego zgonu w wyniku komplikacji cukrzycy (która również współistnieje z otyłością) lub zawału serca. Jakkolwiek to zabrzmi dramatycznie: mogą wcześniej umrzeć na typowe powikłania swojej tuszy, jeszcze przed pełnym rozwinięciem się niewydolności wątroby na skutek marskości i przewlekłego zapalenia.

Dotychczas firmy farmaceutyczne nie były w stanie zaoferować takim pacjentom żadnego remedium na włóknienie. Wiosną tego roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała w USA pierwszy taki doustny preparat – resmetirom – i od razu nadała mu status terapii przełomowej. Nadal jest sprawdzany, czy pozytywne efekty pod postacią redukcji zwłóknienia miąższu wątroby ostatecznie doprowadzą do obniżenia ryzyka rozwoju marskości, niewydolności i konieczności wykonania przeszczepu. Pozostaje zatem dbać o siebie we własnym interesie – nie nadużywać alkoholu ani leków, zwracać uwagę na dietę i spędzać aktywnie czas.