Debata wielkiej wagi

Kiedy 25-letnią kobietę zrekrutowano w 2016 roku do długookresowych badań epidemiologicznych, wstępne badania wykazały, że spełnia wszystkie standardy zdrowia poza jednym: wskaźnikiem masy ciała (BMI). Jak zawsze w przypadku takich badań tożsamość uczestników jest chroniona. Nazwijmy więc badaną Mary. Ważyła 98 kg i wskaźnik BMI sytuował ją w kategorii osób „otyłych”. Nie miała jednak żadnych problemów zdrowotnych powszechnie towarzyszących otyłości, takich jak nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu i innych lipidów we krwi, a także przedcukrzycowego zaburzenia zwanego insulinoopornością. W ciągu kolejnych pięciu lat Mary przytyła o dalsze 31 kg, ale wyniki badań potwierdziły, że jest zdrowa, mimo że na podstawie wskaźnika BMI została zaliczona do osób skrajnie otyłych.

Mary nie jest wyjątkiem. Mimo że osoby z dużą ilością tłuszczu w organizmie znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na cukrzycę, choroby serca, udary i niektóre nowotwory, istnieje wśród nich podgrupa osób z wysokim BMI cieszących się dobrym zdrowiem. Ciśnienie krwi, poziom cholesterolu, wrażliwość na insulinę, poziom trójglicerydów, ilość tłuszczu w wątrobie oraz inne wskaźniki są u nich w normie. Naukowcy nazywają to zjawisko otyłością metabolicznie zdrową (MHO, metabolically healthy obesity). W zależności od definicji, zalicza się do tej grupy od 6 do nawet 60% dorosłych osób zaklasyfikowanych jako otyłe na podstawie wskaźnika BMI. (Uważa się, że osoby z BMI w zakresie 25–29,9 mają nadwagę, a osoby z BMI od 30 wzwyż – otyłość.) Są otyłe i zarazem zdrowe.

Zidentyfikowanie grupy osób z MHO może prowadzić do dość kontrowersyjnej konkluzji, że otyłość nie musi automatycznie oznaczać choroby, a zagrożenia zdrowotne z nią związane są wyolbrzymiane. MHO została z radością przyjęta przez tych, którzy głoszą, że każdy człowiek, niezależnie od masy ciała, może być zdrowy. Są to lekarze i pacjenci zwalczający stereotypy i przeciwstawiający się stygmatyzacji osób otyłych. Walka ze stereotypami łączy się z coraz częstszą krytyką wskaźnika BMI jako precyzyjnego kryterium stanu zdrowia. „Stwierdziłam, że BMI wcale nie jest takie przydatne w przewidywaniu, który z moich pacjentów jest najbardziej zagrożony chorobą” – mówi Mara Gordon, ekspertka medycyny rodzinnej z Cooper Medical School przy Rowan University w Camden w stanie New Jersey.

MHO jest kontrowersyjną ideą, ponieważ podważa pogląd oparty na niezliczonych badaniach prowadzonych od dekad, według którego ryzyko wielu poważnych chorób rośnie wraz z otyłością. Co więcej, zmniejszenie masy ciała zostało powiązane z poprawą stanu zdrowia u osób z cukrzycą, nadciśnieniem, chorobą zwyrodnieniową stawów i chronicznym bezdechem sennym.

„Otyłość to nie jest estetyczny problem. Nie chodzi tylko o rozmiary ciała – mówi Alyson Goodman, starsza ekspertka z Wydziału Odżywiania, Aktywności Fizycznej i Otyłości w Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) w Atlancie. – Z czasem może powodować poważne choroby przewlekłe”. Niektórzy badacze traktują MHO jak stan przejściowy, który w końcu mija, a wtedy u osoby otyłej rozwijają się dolegliwości sprowokowane dużą masą ciała.

Wciąż jednak są osoby takie, jak Mary, na których przykładzie widać, że można być równocześnie otyłym i zdrowym przez bardzo wiele lat. Ponadto wyniki niektórych badań świadczą, że niewielka nadwaga nie jest tak szkodliwa, jak dotychczas sugerowano, i może nawet mieć działanie ochronne. Nowe prace dotyczące tłuszczu w organizmie wskazują, że nie w każdym przypadku wywołuje on problem zdrowotny. Przybywa doniesień, które nakazują zrewidować standardowe poglądy na temat związku pomiędzy masą ciała a zdrowiem.

Samuel Klein, lekarz i ekspert ds. otyłości w School of Medicine przy Washington University w St. Louis wraz ze swoją grupą badawczą zidentyfikował osoby, które choć są otyłe, wydają się odporne na metaboliczne konsekwencje nadmiaru wagi, choć, jak podkreśla, „bardzo mały odsetek ludzi otyłych jest zdrowych pod względem metabolicznym”. Przyznaje jednak, że faktycznie takie osoby istnieją. Nie tylko on je zidentyfikował. Osoby z MHO zostały rozpoznane w wielu badaniach epidemiologicznych, jednakże trudno jest ocenić, jak powszechne są to przypadki, ponieważ w poszczególnych badaniach stosowano różne kryteria do zidentyfikowania tej grupy. „W literaturze występuje ponad 30 definicji MHO” – zauważa Klein.

Jedno z największych badań uwzględniających MHO polegało na analizie danych zebranych podczas programu NHANES III, który objął 12 tys. mieszkańców USA. Uznano, że osoby z grupy MHO można zidentyfikować na podstawie trzech kryteriów. Pierwszym jest ciśnienie krwi (skurczowe, czyli pierwsze z dwóch mierzonych, nie powinno przekraczać 130 mm Hg u osoby, która nie przyjmuje leków na nadciśnienie). Drugie kryterium to stosunek obwodu talii do obwodu bioder (mniej niż 0,95 u kobiet i 1,03 u mężczyzn), a trzecim – brak cukrzycy typu II. Na podstawie tych trzech kryteriów naukowcy wyliczyli, że 41% uczestników programu NHANES III, u których stwierdzono otyłość, należy do grupy MHO. Ci sami naukowcy zastosowali identyczne kryteria w przypadku osób, których dane znajdują się w brytyjskiej bazie Biobank. Stwierdzili, że na ponad 374 tys. osób otyłych blisko 19% miało MHO. W porównaniu z osobami o „normalnej” masie ciała, nie stwierdzono u nich podwyższonego ryzyka chorób układu krążenia ani innych dolegliwości – podkreśla Matthias Schulze, epidemiolog z Niemieckiego Instytutu Odżywiania Człowieka Potsdam-Rehbrücke w Nuthetal.

Czy jednak wszystkie te osoby były faktycznie zdrowe metabolicznie? To zależy, jak zdefiniujemy MHO. Schulze i jego współpracownicy sięgnęli po trzy inne powszechne definicje, stwierdzając, że jedynie 6% uczestników NHANES III spełniało równocześnie je wszystkie, przy czym w przypadku najwęższej definicji było to zawsze poniżej 10%, a w przypadku najbardziej łagodnej, dopuszczającej dwa z pięciu zaburzeń metabolicznych, blisko 47%.

Choć niektóre osoby bez wątpienia mają MHO, naukowcy nie są zgodni, co do tego, czy jest to stan trwały, czy tylko przejściowy. Przeprowadzone w Australii badanie z udziałem 4 tys. dorosłych wykazało, że około 12% z nich miało MHO, ale u jednej trzeciej osób z tej grupy w ciągu 5–10 lat rozwinęły się zaburzenia metaboliczne. Z analizy danych dotyczących ponad 4 tys. uczestników długookresowego programu Framingham Heart Study wynika, że blisko połowa osób zakwalifikowanych do grupy MHO została z niej usunięta podczas kolejnej oceny przeprowadzonej po czterech latach. Także badanie obejmujące pracowników brytyjskich instytucji rządowych i prowadzone przez dwie dekady ujawniło, że na początku kryteria MHO spełniała jedna trzecia otyłych osób. Jednak po 10 latach ich udział zmniejszył się o 35%, a po 20 latach – o 48%. Wszystkie te badania pokazują, że w przypadku znacznej części otyłych osób MHO jest stanem przejściowym. Ale można też spojrzeć na to inaczej: badania konsekwentnie udowadniają, że spory odsetek osób otyłych – zazwyczaj więcej niż połowa – nie ma żadnych dolegliwości metabolicznych przez bardzo długi czas.

Grupa kleina zidentyfikowała osoby takie, jak Mary, które mieszczą się w najbardziej restrykcyjnych definicjach MHO, a z upływam czasu nie pojawiają się u nich żadne skutki uboczne dużej masy ciała i wysokiego BMI. Ich układ krążenia i metabolizm funkcjonują prawidłowo, a naukowcy zastanawiają się, co dokładnie chroni takich ludzi przed chorobami.

Są pewne ciekawe tropy. Osoby z MHO to zwykle kobiety, które gromadzą tłuszcz przeważnie w pośladkach i biodrach, a ich talia pozostaje wąska – mówi Klein. Wydaje się, że tkanka tłuszczowa pełni u nich funkcję ochronną. Ich narządy prawidłowo reagują na insulinę. W porównaniu z osobami z metabolicznie niezdrową otyłością są bardziej aktywne fizycznie i mają niższy poziom tłuszczu w ciele. Widać także różnice etniczne. U potomków migrantów z Azji Południowej, Azji Wschodniej, Chin czy Japonii zaburzenia metaboliczne pojawiają się przy niższym BMI niż u osób mających inne pochodzenie, mówi Klein. Te obserwacje można wytłumaczyć sposobem magazynowania tłuszczu przez organizm. Nadwyżki lipidów mogą zbierać się w narządach wewnętrznych i zakłócać ich funkcje. Zjawisko to nazywane jest lipotoksycznością – mówi Daniel Cuthbertson, kardiolog i profesor medycyny metabolicznej na University of Liverpool w Wielkiej Brytanii. Ten tłuszcz może inicjować insulinooporność, chroniczny stan zapalny lub uszkodzenia narządów. „Niewielka ilość tłuszczu w wątrobie lub też w trzustce może mieć olbrzymi wpływ na zdrowie metaboliczne” – mówi Cuthbertson. Tak jest w przypadku każdego człowieka, niezależnie od tego, czy jest otyły, czy nie. Również osoby z niskim BMI mogą mieć problemy zdrowotne typowe dla otyłości, jeśli ich tłuszcz jest magazynowany w tkankach i narządach, które nie są do tego przeznaczone.

Dlaczego jedne osoby otyłe mają problemy zdrowotne, a inne, mające podobną masę ciała, są zdrowe? Wyjaśnienie może się kryć w czymś, co zostało określone jako indywidualny próg tłuszczowy – ile tłuszczu jest w stanie zmagazynować twoje ciało w podskórnych magazynach (tłuszcz gromadzący się bezpośrednio pod skórą), zanim zacznie się on zbierać w narządach takich, jak wątroba czy trzustka, wyjaśnia Cuthbertson. „Każdy z nas ma inny indywidualny próg tłuszczowy – mówi. – Potomkowie migrantów z południowej Azji prawdopodobnie mają ten próg niższy, ponieważ kiedy zaczynają przybywać na wadze, wystarczy względnie nieduży wzrost masy ciała, aby pojawiły się u nich poważne zaburzenia zdrowotne”.

„Tkanka tłuszczowa to coś fantastycznego” – dodaje Jeffrey Horowitz, profesor University of Michigan, który bada związek pomiędzy aktywnością fizyczną a metabolizmem. Tkanka tłuszczowa jest mieszanką różnych komórek umieszczonych w białkowej macierzy, która tworzy szkielet tkanki. Większość tłuszczu jest magazynowana pod skórą i generalnie jest to dla niego najlepsze miejsce – mówi naukowiec. „Kto chciałby zmagazynować w swoim ciele tłuszcz, powinien go odkładać właśnie tam, a nie w organach wewnętrznych”. Tłuszcz na biodrach jest lepszy niż tłuszcz na brzuchu. Jedną z kluczowych cech osób otyłych mających zaburzenia metaboliczne jest to, że nie mogą już skutecznie i na dłużej magazynować tłuszczu w podskórnej tkance i w efekcie jego nadmiar trafia do układu krążenia i powoduje szkody w innych częściach ciała. „Gdyby taka osoba mogła zwiększyć potencjał tkanki tłuszczowej, byłoby to dla niej dobre” – zauważa Horowitz. Niektóre leki, które to robią, czyli powiększają podskórne magazyny tłuszczowe, mogą być wykorzystane do łagodzenia objawów cukrzycy i stanów przedcukrzycowych, dodaje.

Większość zdrowych i aktywnych fizycznie osób, które wkraczają w wiek średni, zaczyna magazynować tłuszcz. Ryzyko rozwoju cukrzycy będzie u takich ludzi niższe, jeśli mają oni małe komórki tłuszczowe, które mogą się znacznie rozszerzyć, oraz dobrze rozwinięty system naczyń krwionośnych zasilających tkankę tłuszczową – tłumaczy Horowitz. „Niektórzy zostali tak wyposażeni przez naturę” – zauważa. Porównuje ten potencjał do torby, która normalnie zajmuje mało miejsca, ale w razie potrzeby można ją rozłożyć, aby schować w niej dodatkowy bagaż. Tak właśnie może być u osób z MHO.

Dostrzeżenie, że bycie otyłym i zarazem zdrowym metabolicznie się nie wyklucza, może pomóc w pokonaniu stygmatyzacji osób z dużą masą ciała oraz uświadomić wielu ludziom, że nie ma nic złego w dużej ilości tłuszczu w organizmie. „Wciąż panuje przekonanie, że ludzie są grubi z powodu swojego lenistwa i obżarstwa” – mówi Tigress Osborn, dyrektor wykonawcza National Association to Advance Fat Acceptance. Fakty dobitnie pokazują, że są to fałszywe uprzedzenia. „Regulacja masy ciała jest skomplikowanym procesem angażującym wiele biologicznych szlaków i czynników. Nie zależy tylko od tego, ile jesz i ćwiczysz” – tłumaczy Rebecca Puhl, profesor zdrowia i rozwoju rodziny z University of Connecticut. „Wiele z tych czynników, jak geny, środowisko i biologia, jest poza naszą kontrolą” – dodaje. Mimo to otyłość stała się kategorią medyczną, a nie wyłącznie „cechą fizjologiczną” – zauważa Osborn. Zamiast uznać, że ludzie różnią się także sylwetką i rozmiarami ciała, ci z nadwagą są traktowani, jakby byli chorzy, mówi.

Medycyna stale bombarduje osoby o obfitych kształtach komunikatem, że ich tłuszcz powoli, ale systematycznie je zabija, mówi Osborn. „Dzieje się tak nawet wtedy, gdy otyła osoba nie ma żadnych oznak jakichkolwiek chorób. Za każdym razem, gdy sporządzany jest mój profil zdrowotny, pojawia się w nim ostrzeżenie przed przedwczesnym zgonem. Jedyna podstawa to wysokie BMI. Nie ma znaczenia to, że wyniki wszystkich moich badań są od lat bardzo dobre. Kiedy w końcu zostanę uznana za osobę zdrową?”

Tymczasem stygmatyzacja ze względu na dużą masę ciała sama w sobie staje się problemem zdrowotnym, zauważa Puhl. „Gdy ktoś jest stale stygmatyzowany, zawstydzany, źle traktowany i obrażany, wówczas wzrasta u niego poziom stresu psychicznego” – mówi. Zwiększa to ryzyko depresji, lęków, niskiej samooceny, a nawet myśli samobójczych i zachowań ryzykownych, takich jak sięganie po substancje uzależniające. Stygmatyzacja przeobraża się w chroniczny stres, który podnosi poziom kortyzolu i wywołuje szkody fizyczne. Skutek? Wzrost masy ciała. Badania pokazują, że taka dyskryminacja i stygmatyzacja jest zjawiskiem powszechnym w służbie zdrowia, co z kolei może zniechęcać osoby otyłe do szukania pomocy medycznej. Uprzedzenia mogą pojawić się nawet wtedy, gdy z badań wynika, że dana osoba jest zdrowa. Lekarze zalecają jej wtedy zrzucenie zbędnych kilogramów. Ciągłe przechodzenie na dietę i wychodzenie z niej uruchamia jednak efekt jojo, który może stać się przyczyną poważnych problemów zdrowotnych.

Status otyłości jako choroby został sformalizowany w rezolucji przyjętej w 2013 roku przez American Medical Association. Douglas Martin, dyrektor medyczny CNOS w Dakota Dunes w Dakocie Południowej, przewodniczył pracom komisji AMA, która przygotowywała rezolucję. Tłumaczy, że przyczyny jej przyjęcia były dwie. Główna była taka, że firmy ubezpieczeniowe nie chciały pokrywać kosztów niektórych testów i procedur medycznych związanych z otyłością. „Nie można było leczyć otyłości jako takiej. Musiały jej towarzyszyć inne schorzenia, w tym cukrzyca, nadciśnienie czy choroby stawów” – mówi Martin. Drugą przyczyną była rozlewająca się po USA epidemia otyłości. Według najnowszych danych zgromadzonych przez CDC blisko 42% dorosłych mieszkańców USA to – na podstawie wartości wskaźnika BMI – osoby otyłe.

Rezolucja została przegłosowana po burzliwej debacie. Przeciwko niej opowiedziała się Rada AMS ds. Nauki i Zdrowia Publicznego. „Sam fakt, że ktoś ma zwiększoną masę ciała, ale poza tym nie występują u niego żadne zaburzenia zdrowotne, to za mało, by uznać go za chorego” – tłumaczył wówczas Robert Gilchick, członek Rady, serwisowi MedPage Today. Sprzeciwiał się uznawaniu za chorych ludzi ewidentnie zdrowych. „Dlaczego mamy traktować jedną trzecią Amerykanów jak chorych, skoro oni na nic nie chorują?” – pytał. Inni członkowie Rady wyrażali obawy, że ludzie z otyłością, którzy zmienili dietę, zwiększyli aktywność fizyczną i ilość snu będą wciąż diagnozowani jako „chorzy” i namawiani na terapie odchudzające, jeśli ich BMI będzie nadal za wysokie.

Część osób ze świata medycyny miała nadzieję, że uznanie otyłości za chorobę zmniejszy presję społeczną na takie osoby, skoro jest ona problemem medycznym, a nie osobistym zaniedbaniem. Jednak Osborn mówi, że w ten sposób został wysłany niejednoznaczny komunikat. „Otyłe osoby coraz częściej zaczęły odczuwać, że w gabinetach lekarskich są obwiniane o niewłaściwe podejście do swojej choroby – mówi. – Jeszcze gorsze było to, że lekarze zaczęli nas traktować jak ludzi chorych, a na nasze ciała patrzyli tak, jakby toczyła je jakaś choroba. Rozmowy dotyczyły wyłącznie kwestii medycznych, jakby nic innego nie miało znaczenia”.

Uczynienie z otyłości jednostki chorobowej w praktyce oznaczało, że w świat poszedł następujący komunikat: obfite kształty i duża masa ciała wykraczają poza normę i są niezdrowe. Można powiedzieć, że środowisko medyczne udzieliło odpowiedzi na pytanie Osborn: „Kiedy w końcu zostanę uznana za osobę zdrową?” Odpowiedź brzmiała: nigdy. (Chyba że zmniejszysz swoje rozmiary).

Główne zastrzeżenie dotyczące zaklasyfikowania otyłości jako choroby jest takie, że diagnoza opiera się na jednym, niepewnym kryterium. Standardowo jest nim wskaźnik BMI, częściowo dlatego, że jest on prosty, niedrogi i dobrze skorelowany – w skali całej populacji – z ilością tkanki tłuszczowej w organizmie. Ale jest to miara niedoskonała. Aktor Dwayne „The Rock” Johnson ma BMI około 34, ale – jak zauważa Klein – „on z pewnością nie jest otyły, za to bardzo umięśniony. Z kolei po drugiej stronie spektrum możesz mieć osoby z normalnym BMI, które mają obfite kształty i bardzo dużą ilość tkanki tłuszczowej”. Idealnie byłoby, gdyby otyłość była określana na podstawie ilości tłuszczu i jego lokalizacji w ciele, uważa Klain. „Problemem jest to, że nie mamy opracowanych dobrych norm i wyznaczonych wartości granicznych”.

Obecny system klasyfikacji BMI jest całkowicie arbitralny, mówi epidemiolożka Katherine Flegal, która obecnie jest profesorem na Stanford University, a wcześniej przez blisko trzy dekady pracowała w CDC National Center for Health Statistics. Według niej progi BMI dla osób zdrowych, mających nadwagę i mających otyłość nie są oparte na solidnych podstawach naukowych. W 2005 roku wraz ze współpracownikami wykonała analizę danych dotyczących mieszkańców USA, z której wynikało, że osoby zaklasyfikowane jako mające nadwagę (BMI w zakresie 25–29,9) miały niższe wskaźniki zgonów niż osoby ze „zdrowej” grupy. W 2013 roku ona i kilkoro innych badaczy opublikowali pracę przeglądową opartą na wynikach 97 badań epidemiologicznych przeprowadzonych na całym świecie, które łącznie objęły 2,8 mln ludzi. Wynik był taki sam. Flegal podkreśla, że choć jej badania nie stwierdzały, że otyłość nie jest szkodliwa, to i tak zostały oprotestowane przez wielu badaczy. Inne duże badania kończyły się odmiennymi wnioskami. Na przykład w obszernej analizie opublikowanej w 2016 roku, której autorzy wzięli pod lupę dane dotyczące 3,9 mln osób, stwierdzono, że wskaźniki zgonów rosły w miarę wzrostu wskaźnika BMI od kategorii „osób zdrowych” do kategorii „osób poważnie otyłych”.

Wszystkie te badania dotyczące związku pomiędzy BMI a śmiertelnością świadczą, że ta powszechnie stosowana miara nie pokazuje tego, co ma największy wpływ na zdrowie – zależność pomiędzy BMI i zdrowiem nie jest bowiem taka oczywista. Do środowiska medycznego powoli zaczynają docierać te krytyczne głosy. W 2023 roku AMA przyjęła nowe zalecenia, stwierdzając między innymi, że BMI jest „niedoskonałą metodą określania ilości tłuszczu w organizmach wielu osób, ponieważ nie uwzględnia różnic pomiędzy rasami, pochodzeniem etnicznym, płcią i wiekiem”.

Związek pomiędzy masą ciała a zdrowiem staje się jeszcze bardziej złożony, gdy przyjrzymy się procesowi utraty tej masy. „W gruncie rzeczy nie wiemy, dlaczego zmniejszenie masy ciała jest takie korzystne” – mówi Klein. Osoby z otyłością i zaburzeniami metabolicznymi, które zmniejszą masę ciała o 5%, zwykle odnotowują poprawę parametrów zdrowotnych. Im większa redukcja masy ciała, tym lepiej – oczywiście do pewnego momentu. Optymalne korzyści uzyskuje się wtedy, gdy redukcja wynosi 15–25%, w stosunku do masy początkowej. Wtedy korzyści są największe. Dlaczego tak jest, do końca nie wiadomo.

Jednak nie zawsze utrata kilogramów wpływa korzystnie na zdrowie. Wielkoskalowe badanie kliniczne Look AHEAD miało sprawdzić, czy intensywne i oparte na zmianie stylu życia, zmniejszenie masy ciała zredukuje częstość problemów z układem krążenia u osób z nadwagą lub mających cukrzycę typu II. Eksperyment, w którym wzięło udział ponad 5 tys. osób, został przerwany we wczesnej fazie, mimo że osoby, które zmieniły tryb życia, faktycznie straciły na wadze więcej niż osoby z grupy kontrolnej. Rzecz w tym, że częstość zaburzeń układu krążenia pozostała u nich bez zmian.

Pozbycie się tłuszczu nie jest łatwym zadaniem. Dowody naukowe zbierane przez wiele dekad wskazują, że większość prób pozbycia się kilogramów poprzez dietę i ćwiczenia zawodzi. Nowe leki, takie jak Ozempic i Wegovy, których działanie polega na naśladowaniu hormonu GLP-1 (glukagonopodobny peptyd 1) zmniejszają masę ciała ze skutecznością nigdy wcześniej nieobserwowaną przy podawaniu innych medykamentów, ale są bardzo drogie i trudno dostępne. Nie stać na nie tych osób, którym przyniosłyby największą korzyść.

Kiedy ludzie przestają brać te leki, ich masa ciała zaczyna szybko rosnąć, co oznacza, że musieliby je przyjmować przez całe życie. Poza tym nie u wszystkich są one skuteczne. No i mają działania niepożądane, które mogą uniemożliwić części osób dłuższe ich przyjmowanie. Z tego wszystkiego wynika, że wielu ludzi będzie żyło w ciałach, które są większe od medycznego (i społecznego) ideału. Czy to realne, aby mimo wszystko cieszyli się dobrym zdrowiem?

Dowody wskazują, że tak, choć pod pewnymi warunkami. Masa i sylwetka ciała tworzą kontinuum, którego końce – skrajna otyłość i znaczna niedowaga – znacznie zwiększają ryzyko problemów zdrowotnych. Ale ten obraz ma wiele odcieni i niuansów.

Ostatnio British Dietetic Association przyjrzało się jeszcze raz zależności pomiędzy BMI a zdrowiem na potrzeby raportu z zaleceniami żywieniowymi dla osób w wieku co najmniej 65 lat. „Jedna z rad brzmi: nie martw się tym, że masz niewielką nadwagę” – mówi Mary Hickson, profesor dietetyki z University of Plymouth, która uczestniczyła w pracach nad raportem. Naukowcy brytyjscy doszli do wniosku, że w przypadku osób starszych zakres zdrowej masy ciała jest szerszy: wskaźnik BMI może się wynosić od 18 do nawet 28 lub 29. Skąd ta zmiana? „Nie jestem pewna, czy ktoś z nas zna właściwą odpowiedź” – przyznaje Hickson. Według jednej z teorii pewna rezerwa tłuszczu jest dla osoby starszej korzystna – może dostarczyć dodatkowej dawki energii w przypadku nagłej choroby.

Faktem jest też, że proporcje tkanek w ciele zmieniają się z wiekiem. „Po przekroczeniu 40 lat zaczynasz powoli tracić tkankę mięśniową” – mówi Hickson. W ciele gromadzi się więcej tłuszczu, a ubywa w nim innych tkanek. Szczególnie wyraźnie ujawnia się to wtedy, kiedy człowiek przekracza 65 rok życia. Badania, które analizowała Hickson z swoimi współpracownikami, wykazały, że wskaźniki zgonów są niższe w przypadku osób z lekką nadwagą niż osób z niedowagą. „Może być tak, że łatwiej jest podtrzymać masę mięśniową wtedy, gdy ma się większą ogólną masę ciała. Osoby starsze z nadwagą mają więcej mięśni, niż osoby starsze z niedowagą” – mówi badaczka. Główne przesłanie raportu dla osób starszych jest następujące: czerpcie przyjemność z jedzenia i nie przejmujcie się lekką nadwagą.

Jednak niezależnie od zdrowia metabolicznego, nadmierna masa ciała może z czasem zwiększać ryzyko innych dolegliwości. Ludziom z grupy MHO nadal zagrażają komplikacje biomechaniczne związane z otyłością, takie jak bezdech senny, zwyrodnienia stawów, choroba refluksowa przełyku, nietrzymanie moczu i inne konsekwencje dźwigania dużej masy ciała przez wiele lat, mówi W. Timothy Garvey, endokrynolog z University of Alabama w Birmingham. „Jeśli patrzeć z tej perspektywy, to jednak nie jest to szczególnie korzystne”.

Kolejne zagrożenie dla osób z otyłością stanowią choroby nowotworowe. „Mamy mocne dowody na to, że znaczny wzrost ryzyka dotyczy około 15 różnych nowotworów” – mówi Cuthbertson. Mechanizm, który za tym stoi, nie jest dobrze poznany, ale według jednej z teorii otyłość inicjuje zmiany hormonalne sprzyjające zachorowaniu. Tkanka tłuszczowa może również generować sygnały biochemiczne, które uruchamiają wzrost komórek rakowych. Według innej hipotezy taka tkanka może być przyczyną stanów zapalnych, które zwiększają ryzyko nowotworu.

Także demencja jest częstsza u ludzi otyłych. Jej ryzyko wzrasta u osób z insulinoopornością, a jeśli ktoś przez długi czas funkcjonuje z otyłością i insulinoopornością ma zwiększone ryzyko rozwoju zaburzeń poznawczych i demencji w wieku podeszłym, twierdzi Klein. Czasami demencję nazywa się cukrzycą typu 3.

Jak się w tym wszystkim odnaleźć? Badania nad otyłością metabolicznie zdrową pokazują, że związek pomiędzy ilością tłuszczu w ciele a chorobami jest skomplikowany. Niektóre osoby faktycznie mają dużo tkanki tłuszczowej, co jednak nie pogarsza ich stanu zdrowia. Jest jednak dość oczywiste, że niektóre rodzaje tłuszczu, na przykład ten gromadzący się wokół narządów wewnętrznych, są szkodliwe. „Jeśli jesteś otyły, pozbycie się kilku kilogramów może przynieść znaczne korzyści zdrowotne” – mówi Klein.

Jednak zmniejszenie masy ciała jest trudne i nie da się wziąć na cel konkretnych miejsc w naszym ciele, z których chcielibyśmy pozbyć się tłuszczu. A jeśli wziąć pod uwagę, jakie szkody psychiczne może powodować stygmatyzacja osoby otyłej, to koncentrowanie się tylko na masie ciała przyniesie raczej więcej strat niż zysków zdrowotnych, mówi Gordon, lekarka z New Jersey. Zamiast więc namawiać swoich pacjentów, by dążyli do osiągnięcia wyidealizowanej sylwetki lub masy, koncentruje się ona na konkretnych czynnikach, takich jak ciśnienie krwi, poziom lipidów czy insulinooporność. Pacjentom nie zaleca codziennego stawania na wadze łazienkowej. Rozmawia z nimi o powikłaniach cukrzycy, o bólach stawów, o problemach ze snem. „Jeśli u pacjenta występuje nietolerancja glukozy, mówię o tym. Jednym z najlepszych sposobów zapobiegania cukrzycy jest regularna aktywność fizyczna i zredukowanie ilości cukru w diecie. I o tym właśnie rozmawiamy.”

Joann E. Manson, endokrynolożka i epidemiolożka z Harvard Medical School, która przez wiele lat prowadziła badania nad otyłością, doszła do wniosku, że skupianie się na tym, co pokazuje waga łazienkowa, jest znacznie mniej skuteczne niż koncentracja na zdrowym, aktywnym stylu życia. Inaczej waga może stać się częścią problemu, a nie jego rozwiązania. Ludzie, którym zalecono zmniejszenie masy ciała, ale ich próby pozbycia się kilogramów kończyły się porażką, mogą poczuć zwątpienie.

Manson uważa, że nacisk trzeba kłaść nie na kilogramy, ale na te wszystkie rzeczy, które tak czy inaczej powinniśmy robić: jeść dużo owoców, warzyw i produktów pełnoziarnistych, praktykować regularną aktywność fizyczną i spędzać dużo czasu na świeżym powietrzu. „Gdy ludzie przestrzegają zdrowego stylu życia, zamiast stale martwić się o to, co pokaże waga, wówczas są mniej zestresowani i przestraszeni” – mówi Manson. Zredukowanie poziomu stresu i lęku związanego z masą ciała będzie samo w sobie korzystne dla zdrowia.

Najnowsze badania nad otyłością dają nadzieję: zdrowie to nie tylko wskazania wagi. Ważne jest też poczucie komfortu psychicznego, zaufanie i akceptacja. Lekarze, którzy traktują swoich otyłych pacjentów z szacunkiem, zamiast obwiniać ich o to, że za dużo ważą, mogą im pomóc w poprawie stanu ich zdrowia. Coraz bogatsza jest też wiedza, jak na nasze zdrowie wpływają różne typy tłuszczu gromadzącego się w różnych miejscach naszego ciała. Który z nich jest szkodliwy, a który nie. Bycie zdrowym polega na troszczeniu się o całe ciało, a nie tylko o jego masę.

***

Christie Aschwanden, dziennikarka i współpracowniczka „Scientific American”, prowadzi Uncertain – podcast poświęcony nauce. Jest autorką książki Good to Go: What the Athlete in All of Us Can Learn from the Strange Science of Recovery (W. W. Norton, 2019).