Ecstasy w leczeniu PTSD i uzależnienia od alkoholu: co mówią najnowsze badania
Od czterech dekad MDMA, czyli 3,4-metylenodioksymetamfetamina, jest jednym z najpowszechniej (nad)używanych środków zmieniających świadomość, zwłaszcza w formie tabletek Ecstasy. W polskim ustawodawstwie znajduje się w kategorii najściślej kontrolowanych substancji psychoaktywnych (grupa I-P), które cechują się wysokim potencjałem nadużywania i brakiem potencjału medycznego.
Wyniki badań klinicznych prowadzonych m.in. w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Izraelu i Szwajcarii świadczą jednak o tym, że MDMA stosowane w ramach protokołu psychoterapeutycznego może być pomocne w leczeniu niektórych problemów psychicznych, zwłaszcza zespołu stresu pourazowego (PTSD), ale także uzależnienia od alkoholu czy fobii społecznych u osób w spektrum autyzmu. Co więc myśleć o tej substancji?
Bliżej, cieplej, głębiej
Amerykański farmakolog i chemik David Nichols w latach 80. XX w. zaproponował, żeby MDMA i podobne do niej środki psychoaktywne nazywać entaktogenami. Termin ten można przetłumaczyć jako „substancja pozwalająca dotknąć wnętrza”. Takie środki określa się też mianem empatogenów, czyli „wzbudzających empatię”.
MDMA wywołuje kilkugodzinną poprawę nastroju i euforyczne pobudzenie, któremu towarzyszy wzrost zaufania, otwartości i chęci kontaktu. Zwiększa tętno, ciśnienie krwi, temperaturę ciała i wielkość źrenic, a niektóre osoby doświadczają pod jej wpływem nudności, problemów z oddawaniem moczu, suchości w ustach lub szczękościsku. Badania dotyczące rekreacyjnych użytkowników wykazują, że może prowadzić do neurotoksyczności, rozregulowania nastroju i deficytów poznawczych, takich jak problemy z pamięcią krótkotrwałą. Choć nie ma dowodów na to, że wywołuje uzależnienie fizyczne, w przypadku regularnego stosowania może prowadzić do uzależnienia psychicznego. W kontekście terapeutycznym można jednak zminimalizować to ryzyko.
Substancja ta przekracza barierę krew–mózg i oddziałuje na układy kilku kluczowych neuroprzekaźników, przede wszystkim serotoniny, uczestniczącej m.in. w regulacji nastroju, a także snu, temperatury ciała czy apetytu. MDMA przyłącza się do białek kontrolujących dostępność serotoniny w synapsach i powoduje gwałtowny wzrost jej poziomu, aktywując szeroki wachlarz receptorów serotoninergicznych. Zwiększa również ilość oksytocyny (zwanej „hormonem miłości”), która uczestniczy w powstawaniu więzi emocjonalnych, a także poczucia bliskości i połączenia z innymi ludźmi.
MDMA wywołuje też zmiany w aktywności określonych obszarów mózgu: wycisza ciało migdałowate odpowiedzialne za odczuwanie negatywnych emocji, takich jak strach czy złość, a jednocześnie pobudza korę przedczołową, która uczestniczy w regulacji emocji i racjonalnym przetwarzaniu informacji. Efekty te wydają się szczególnie pomocne w przypadku pacjentów z PTSD, u których obserwuje się podwyższoną aktywność ciała migdałowatego i obniżoną aktywność kory przedczołowej. Osoby te noszą w sobie napięcie psychiczne i poczucie zagrożenia, a zarazem mają trudności z rozmawianiem o swoich traumach i dopuszczeniem do siebie faktu, że ich trudne wspomnienia należą do przeszłości.
Badania na zwierzętach wykazują ponadto, że substancja ta może wpływać na tzw. okresy krytyczne w mózgu – etapy rozwoju, które cechują się szczególną podatnością na przyswajanie wspomnień, umiejętności i zachowań. Do pewnego wieku pozostają „otwarte”, po czym się „zamykają”, a zapisane w ich trakcie tendencje ulegają utrwaleniu. MDMA ponownie otwiera okres krytyczny związany z uczeniem się nagród społecznych i powoduje, że mózg przez mniej więcej dwa tygodnie znajduje się w stanie wzmożonego uwrażliwienia.
Łatwiej spaść z konia
Po raz pierwszy zsyntetyzowano tę substancję w 1912 r. w laboratoriach niemieckiej firmy Merck. Myślano o niej jak o potencjalnym leku zwiększającym krzepliwość krwi, ale wzbudziła niewielkie zainteresowanie, a badania szybko zawieszono, nie stwierdziwszy jej użyteczności medycznej. W późniejszych dekadach rozważano możliwość stosowania jej do celów militarnych w Niemczech i USA (m.in. jako serum prawdy), ale mało kto zdawał sobie sprawę z jej istnienia. Punkt zwrotny nastąpił w połowie lat 70. za sprawą amerykańskiego chemika Alexandra Shulgina, który tworzył setki nowych środków psychoaktywnych i testował ich działanie na samym sobie oraz grupce przyjaciół. Opracował on nową metodę syntezy MDMA, a wywoływane przez nią efekty zrobiły na nim tak duże wrażenie, że postanowił zapoznać z jej działaniem zaufanych psychoterapeutów z Kalifornii. Jednym z nich był Leo Zeff, który podał ją łącznie kilku tysiącom osób i prowadził szkolenia dotyczące jej użycia.
Wielu amerykańskich psychoterapeutów zaczęło stosować tę substancję w pracy z klientami, m.in. do leczenia traum i w terapii par. Korzystali z niej dyskretnie i ostrożnie, żeby nie podzieliła losu psychodelików takich jak LSD czy psylocybina, które w latach 60. wzbudziły ogromne zainteresowanie wśród rekreacyjnych użytkowników i stały się kluczowym elementem tożsamości hipisowskiej kontrkultury. Na początku lat 70. zostały za sprawą konwencji ONZ zdelegalizowane na poziomie międzynarodowym, co uniemożliwiło ich stosowanie do celów terapeutycznych i badawczych.
Choć terapeuci korzystający z MDMA starali się unikać rozgłosu, wieści o euforyzujących i pobudzających właściwościach tego środka się rozprzestrzeniały. Jego popularność gwałtownie wzrosła za sprawą całonocnych imprez z muzyką taneczną (m.in. w Dallas i Nowym Jorku, na Ibizie czy w Wielkiej Brytanii), przez co amerykańskie agencje rządowe w 1985 r. podjęły decyzję o delegalizacji MDMA i umieszczeniu jej w najściślej kontrolowanej grupie środków psychoaktywnych. Mimo sprzeciwów środowiska psychoterapeutycznego niedługo później MDMA została zakazana również na poziomie międzynarodowym przez ONZ.
W mediach pojawiało się coraz więcej doniesień o problemach zdrowotnych i zgonach wśród rekreacyjnych użytkowników MDMA, którzy często zażywali ją w bardzo wysokich dawkach albo w połączeniu z innymi środkami psychoaktywnymi. Przyczyną śmierci w wielu przypadkach było przegrzanie organizmu lub niewłaściwe nawodnienie (spożywanie zbyt małej lub zbyt dużej ilości płynów), a także zanieczyszczenia w substancjach sprzedawanych na czarno.
Takie przypadki, choć szeroko nagłaśniane, zdarzały się stosunkowo rzadko. Gdy w 2010 r. brytyjski psychiatra i neuropsychofarmakolog David Nutt przeprowadził analizę dotyczącą szkodliwości 20 najczęściej używanych środków psychoaktywnych w Wielkiej Brytanii, tabletki Ecstasy umieścił na 17. miejscu. Posunął się nawet do stwierdzenia, że ich przyjmowanie jest mniej ryzykowne niż jazda konna. Szacunkowe dane z „Europejskiego raportu narkotykowego” z 2022 r. wykazują, że w państwach Unii Europejskiej z MDMA przynajmniej raz w życiu zetknęło się 3,7 proc. obywateli w wieku 15–64 lat. Odsetek ten jest najwyższy w Holandii, Irlandii i Czechach, a w Polsce okazuje się względnie niski (1 proc.).
W reakcji na delegalizację MDMA aktywista Rick Doblin w 1986 r. założył organizację Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS), gromadzącą środki na badania kliniczne nad potencjałem tego środka w leczeniu PTSD m.in. u weteranów wojennych i ofiar przemocy seksualnej. Otwarcie mówi, że interesuje go nie tylko zarejestrowanie MDMA jako leku, ale również jej rehabilitacja w oczach opinii publicznej.
MAPS przez długi czas działało wyłącznie na zasadach filantropijnych i prowadziło badania nad MDMA za sprawą darowizn. Wydatki na kolejne fazy badań klinicznych były jednak na tyle wysokie, że w 2014 r. Doblin założył firmę MAPS PBC, by pomóc w zbiórce pieniędzy na dalsze projekty, a następnie wdrażać terapię z użyciem MDMA po uzyskaniu niezbędnych zezwoleń od amerykańskiej agencji Food and Drug Administration (FDA). Wstępne dane na temat skuteczności tej kuracji były na tyle imponujące, że FDA w 2017 r. przyznało jej status „terapii przełomowej”, skracający procedury przy wprowadzaniu na rynek nowych leków o szczególnie obiecujących właściwościach.
Pacjencie, otwórz się!
We wrześniu 2023 r. w „Nature” ukazały się ostateczne wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych, z których wynika, że podanie tej substancji pod odpowiednią opieką terapeutyczną wyraźnie zwiększyło efektywność leczenia PTSD: w grupie eksperymentalnej ponad 71 proc. pacjentów pozbyło się objawów, a w grupie kontrolnej przyjmującej nieaktywne placebo odsetek ten wyniósł 47 proc. W grudniu 2023 r. złożono do FDA wniosek o zarejestrowanie MDMA jako leku.
W ramach protokołu terapeutycznego każdy pacjent musiał przejść badanie przesiewowe pod kątem ryzyka poważnych reakcji niepożądanych (kryteriami wykluczającymi były m.in. zaburzenia psychotyczne, zaburzenia osobowości, choroby układu krążenia i problemowe używanie środków psychoaktywnych). Musiał też zgłosić się na trzy spotkania z dwojgiem odpowiednio przeszkolonych terapeutów, aby ich poznać i wejść z nimi w relację opartą na wzajemnym zaufaniu. Następnie brał udział w trzech kilkugodzinnych sesjach z użyciem MDMA, w trakcie których pod ich opieką leżał na kanapie z opaską na oczach, ograniczał komunikację werbalną, słuchał specjalnie przygotowanej ścieżki muzycznej i kierował uwagę ku własnemu wnętrzu.
Sesje powtarzały się co miesiąc, a po każdej z nich pacjent uczestniczył w trzech spotkaniach integrujących, w trakcie których terapeuci pomagali mu uporządkować i lepiej zrozumieć jego doświadczenia. Wiele osób twierdzi, że dzięki kuracji z użyciem MDMA mogły dotrzeć do źródeł swojej traumy i trwale uwolnić się od jej destrukcyjnego wpływu.
Leczenie PTSD jest trudne m.in. z tego względu, że pacjenci często nie potrafią otworzyć się na proces terapeutyczny i rozmawiać o przyczynach swoich dolegliwości. W tym właśnie pomaga im sesja z użyciem MDMA, które wywołuje w nich ufność i poczucie bezpieczeństwa. Pod wpływem tej substancji są w stanie spojrzeć z dystansu na swoje traumy, bez strachu przepracować bolesne przeżycia, dotrzeć do wypartych treści psychicznych i lepiej zrozumieć swoje cierpienie.
Wraz z początkiem 2024 r. MAPS PBC zostało przemianowane na Lykos Therapeutics (lykos to po grecku „wilk”) i zmieniło strategię. Pozyskało ponad 100 mln dol. od zewnętrznych akcjonariuszy i odeszło od idei otwartej nauki, m.in. od publikowania wyników badań w wolnym dostępie. Okazało się również, że już kilka lat wcześniej złożyło wnioski patentowe dotyczące różnych aspektów terapii wspomaganej MDMA. Decyzję o przejściu na zasady komercyjne Doblin tłumaczył coraz większymi problemami z gromadzeniem darowizn oraz rosnącą rywalizacją ze strony innych firm.
Przed paroma tygodniami pracownicy FDA odrzucili wniosek o rejestrację MDMA, dochodząc do wniosku, że dotychczasowe wyniki badań nie dostarczają wystarczających dowodów na bezpieczeństwo i skuteczność tego środka w leczeniu PTSD. Powołali się m.in. na brak możliwości wiarygodnego zastosowania „podwójnie ślepej próby”, czyli doprowadzenia do sytuacji, w której ani badacze, ani badani nie byliby w stanie ocenić, czy uczestnik sesji otrzymał substancję czynną, czy placebo. Eksperci z FDA zwrócili uwagę również na zbyt małe zróżnicowanie uczestników badań (nadreprezentacja białych mężczyzn) i niewystarczającą standaryzację protokołu terapeutycznego, a także na nadużycia seksualne, do których doszło kilka lat temu w ramach eksperymentów prowadzonych przez MAPS.
Niedługo po ogłoszeniu odmownej decyzji FDA pismo „Psychopharmacology” wycofało kilka artykułów o terapeutycznym potencjale MDMA, które ukazały się na jego łamach w latach 2019–21, a Lykos Therapeutics zwolniło trzy czwarte pracowników i zatrudniło nowe osoby związane z branżą farmaceutyczną, żeby kontynuować dążenia do rejestracji MDMA jako leku w USA. Doblin odszedł z zarządu firmy, żeby swobodniej prowadzić działalność na rzecz reformy prawa narkotykowego.
Gdyby dać to Polakom...
Choć terapia wspomagana MDMA pozostaje niedostępna w USA, kilka innych krajów uchyliło furtkę. Szwajcaria i Kanada dopuszczają jej stosowanie na podstawie indywidualnie rozpatrywanych zgłoszeń, przez co kuracja pozostaje dostępna dla niewielkiej liczby pacjentów. Pierwszą ogólnopaństwową legalizację wprowadziła w lutym 2023 r. Australia. Tamtejsza agencja rządowa Therapeutic Goods Administration przeniosła ten środek (wraz z psylocybiną) z grupy „zakazanych substancji” do „kontrolowanych leków”. Od lipca 2023 r. psychiatrzy po uzyskaniu specjalnych licencji mogą przepisywać go w ciężkich przypadkach PTSD. Może być stosowany wyłącznie w kontrolowanych warunkach medycznych.
Polscy naukowcy nie prowadzą badań klinicznych nad MDMA, ale jeden z planowanych projektów Lykos Therapeutics dotyczy terapii dla ukraińskich uchodźców w Polsce. Warto też wspomnieć, że w ubiegłym roku w piśmie „PLOS One” ukazały się wyniki badania wskazujące na występowanie objawów PTSD u ok. 19 proc. Polaków. Odsetek ten jest znacznie wyższy niż średnia międzynarodowa, którą szacuje się na 5–10 proc. Jak zmieniłaby się polska rzeczywistość społeczna, gdyby MDMA zarejestrowano jako lek do podawania w kontekście psychoterapeutycznym? Na razie możemy tylko spekulować.