Wiele kobiet znosi menopauzę w cichym cierpieniu. A można im pomóc

„Brak świadomości społecznej i niezrozumienie sprawiają, że wiele kobiet znosi menopauzę w cichym cierpieniu” – piszą naukowczynie i ginekolożki Zoe Schaedel oraz Janice Rymer na łamach prestiżowego „The Lancet”. – „Tymczasem jest ona naturalną konsekwencją upływu czasu dla 50 proc. populacji. Wiele społeczeństw, a także systemów opieki zdrowotnej zdaje się nie uznawać tego faktu. Temat zaniedbywano i przemilczano przez długi czas”.

W 2023 r. w „Journal of Womens’ Health” podano, że 83 proc. kobiet, które już nie miesiączkują, czuje się stygmatyzowanych. To wrażenie dotyczy i życia prywatnego, i zawodowego (np. wtedy, gdy uderzenia gorąca zdarzają się w czasie spotkań służbowych), i nie tylko (choćby kiedy przez ginekologów są traktowane jak pacjentki, którymi nie trzeba się szczególnie interesować, bo ich okres rozrodczy się zakończył). Skutek jest taki, że więcej niż jedna na trzy kobiety swoich symptomów się wstydzi.

Koresponduje to z danymi z raportu Opinium Research z 2021 r. Aż jedna trzecia kobiet stara się ukrywać objawy klimakterium w miejscu pracy – nie tylko uderzenia gorąca, ale też migreny, bóle stawów czy spadki nastroju spowodowane zaburzeniami snu. A trzy na cztery odczuwają przynajmniej jedną z tych dolegliwości – podają autorzy pracy z „Nature Reviews Endocrinology” z 2022 r.

Koniec milczenia

Dodatkowych odpowiedzi na pytanie, dlaczego mimo to kobiety milczą, dostarczają wyniki badań opublikowanych w 2022 r. na łamach „Proceedings of Academy of Management”. Ich autorki – badaczki z m.in. Penn State University, Oklahoma State University i University of Arizona – przeprowadziły dwa eksperymenty. W pierwszym uczestników poproszono o opisanie wrażenia dotyczącego hipotetycznego nowego współpracownika. Pierwsza grupa oceniała osobę opisaną jako kobieta w średnim wieku. Druga – mężczyznę w średnim wieku. Trzecia – kobietę z widocznymi objawami menopauzy (tu: uderzenia gorąca). I to ona właśnie została oceniona jako mniej pewna siebie, mimo że wymyślony scenariusz badania był identyczny jak w przypadku pozostałych postaci.

Drugi eksperyment przebiegał podobnie, ale tym razem badani mieli wskazać, w jakim stopniu wyimaginowany pracownik nadaje się na lidera. I znów kobieta z widocznymi objawami menopauzy została oceniona najgorzej – przypisano jej np. najmniejszą stabilność emocjonalną, mimo że jej zachowanie i decyzje były takie same jak te podejmowane przez pozostałe postaci.

Skoro biologia rzutuje na postrzeganie predyspozycji zawodowych czy osobowościowych kobiet, to nic dziwnego, że wiele pracowniczek przechodzących klimakterium nie ma ochoty dzielić się z otoczeniem informacjami na temat swoich symptomów. Tymczasem powinny to robić. Te same badaczki zaprojektowały bowiem inne doświadczenie. Jego uczestnicy mieli oceniać osobę prowadzącą prezentację. Czuła się ona „w widoczny sposób” niekomfortowo: chłodziła zaczerwienioną twarz niewielkim wentylatorem i wycierała chustką pot z czoła. Zapytana o swój stan, w pierwszym scenariuszu odpowiedziała: „Czuję się dobrze, tylko jest gorąco”. W drugim zaś wyjaśniła: „Wszystko dobrze, po prostu mam menopauzę”. I właśnie wtedy została uznana za bardziej pewną siebie, stabilną emocjonalnie i mającą cechy przywódcze.

Ciężar odpowiedzialności za zwiększanie świadomości na temat menopauzy nie powinien jednak spoczywać wyłącznie na kobietach, które jej doświadczają. Dużo do zrobienia mają też pracodawcy. W 2022 r. GenM – marka partnerska, która współpracuje z firmami chcącymi zyskać certyfikat Menopause-Friendly (inaczej: MTick) – opublikowała raport, z którego wynika, że 48 proc. kobiet nie czuje się w sytuacjach zawodowych wystarczająco komfortowo, by mówić o menopauzie. Aż 88 proc. badanych przyznało, że chciałoby, aby ich miejsca pracy były lepiej dostosowane do potrzeb kobiet doświadczających dolegliwości.

Koniec stereotypów

Jakie znaczenie ma to, czy kobieta w czasie menopauzy czuje się dobrze i pewnie w miejscu pracy? Przecież i tak jest już „na wylocie”, wystarczy więc, że zaciśnie zęby i przeczeka dolegliwości. To krzywdzące stereotypy – podobnie jak to, że osoba z nieaktywnymi jajnikami to „staruszka”, która całe życie ma już w zasadzie za sobą. W 2016 r. eksperci z European Menopause and Andropause Society opublikowali „Model opieki nad zdrową menopauzą i zdrowym starzeniem się”. Napisali w nim: „Ponieważ w krajach rozwiniętych długość życia kobiet wciąż się wydłuża, menopauzę można obecnie uznać za wydarzenie następujące w połowie życia”. Ten aspekt podkreślali również autorzy tekstów opublikowanych w „The Lancet”. Zwrócili też uwagę, że klimakterium nie jest zdarzeniem, które można zaznaczyć w kalendarzu jednym punktem. Dlatego w artykułach naukowych i pismach branżowych coraz częściej mówi się nie o menopauzie, lecz o stopniowym redukowaniu aktywności jajników, czyli tranzycji menopauzalnej.

Może ona trwać kilkanaście lat, a pierwsze jej symptomy pojawiają się zwykle ok. 47. roku życia: krwawienia stają się mniej regularne i/lub zmienia się ich intensywność. Na tym etapie specjaliści rozpoznają początek tzw. perimenopauzy. W klasycznym ujęciu właściwą menopauzę uznaje się za przebytą, gdy brak krwawienia miesięcznego utrzymuje się przez 12 miesięcy. Wtedy kobieta, przynajmniej teoretycznie, jest już na etapie postmenopauzalnym. Jednak ciało rzadko zachowuje się tak, jak by tego chciały podręczniki.

Opieranie diagnostyki menopauzy na menstruacji jest niedoskonałe, bo nie uwzględnia licznych niuansów. Przykładowo: w 2023 r. w czołowym czasopiśmie fizjologicznym „Cell” podkreślano, że u kobiet po histerektomii (usunięciu macicy) miesiączka nie występuje, więc nie powinna być podstawą rozpoznania perimenopauzy. W „Nature Reviews Endocrinology” z 2022 r., że pacjentki z operacyjnie usuniętymi jajnikami wkraczają w menopauzę nagle, bez okresu przejściowego. Nie mówiąc o tych kobietach, które z różnych przyczyn (stres, zaburzenia odżywiania, choroby tarczycy, zespół policystycznych jajników, choroby metaboliczne czy endometrioza) mają nieregularne krwawienia, jeszcze zanim wejdą w okres okołoklimakteryjny.

To tylko niewielka część zmiennych, które trzeba wziąć pod uwagę, badając menopauzę. „Jej fizjologia jest złożona i nie do końca zrozumiała” – dodają autorzy artykułu w „Cell”. Trzeba ją zrozumieć, i to jak najszybciej. Tym bardziej że obecnie eksperci apelują o to, by nie „przechodzić” klimakterium, lecz by się do niego świadomie przygotowywać. Nie tylko psychicznie. Jeśli jest taka potrzeba – również farmakologicznie.

Koniec bezradności

Kobiece ciało zaczyna się do menopauzy szykować długo przed „złotą jesienią”. Z danych przytaczanych przez „The Lancet” wynika, że 2–4 proc. kobiet wejdzie w ten etap przed czterdziestką, a 8–10 proc. w wieku 40–44 lat. Trudno uznać, że objawy – poza już wymienionymi, np. suchość pochwy i obniżenie libido – to zwyczajny dyskomfort, który wystarczy przeczekać (przez kilkanaście lat?). Poza tym długotrwały brak aktywności jajników ma także konsekwencje w postaci m.in. spadku gęstości kości (i w rezultacie: ryzyka osteoporozy, złamań, degeneracji układu ruchu) czy zwiększonej zachorowalności na choroby sercowo-naczyniowe i moczowo-płciowe (np. zanik pochwy, nietrzymanie moczu). Zmiany w gospodarce hormonalnej prowadzą też do „przebudowania” metabolizmu kobiety. W okolicach jej talii gromadzi się więcej tłuszczu. A ponieważ tkanka tłuszczowa tego typu jest aktywna biochemicznie, wzmaga ona ogólnoustrojowy stan zapalny i zwiększa ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory, np. okrężnicy, piersi czy macicy.

Menopauza jest zjawiskiem fizjologicznym, a nie chorobą – zauważają autorzy pracy z „Cell”. Nie znaczy to – podają dalej – że nie można leczyć towarzyszących jej dolegliwości.

Autorzy przytoczonych artykułów, a także eksperci z European Menopause and Andropause Society, amerykańskiego Menopause Society oraz z International Menopause Society są zgodni: najskuteczniejszym sposobem leczenia symptomów menopauzy jest hormonalna terapia zastępcza (HTZ). Polega ona na przyjmowaniu różnych rodzajów oraz dawek hormonów. To, jakie konkretnie są wskazane u danej pacjentki, zależy m.in. od jej stanu zdrowia i objawów. W Polsce możliwe drogi podania HTZ to: doustna (tabletki), przezskórna (plaster, żel, spray), dopochwowa (kremy, pianki, globulki, pierścienie) lub domięśniowa (iniekcje).

„Terapia hormonalna może korzystnie wpływać na układ naczyniowy i na metabolizm” – wskazuje „Cell”. „Może łagodzić objawy depresyjne” – zauważa „The Lancet”. „Znacznie obniża ryzyko złamań biodra, kręgosłupa i innych kości” – podaje „Nature Reviews Endocrinology”. „Jest obecnie najskuteczniejszą metodą leczenia objawów naczynioruchowych (związanych z rozszerzaniem lub kurczeniem się naczyń, których skutkiem są np. uderzenia gorąca – przyp. red.) oraz zaników w obrębie układu moczowo-płciowego” – rekomenduje International Menopause Society. „A jednak w krajach o wysokich dochodach ponad 85 proc. kobiet nie otrzymuje skutecznego, zatwierdzonego przez wiarygodne instytucje leczenia objawów menopauzy” – podsumowuje „Cell”. Rzecz w tym, że terapia hormonalna budzi ogromne obawy. Przede wszystkim te związane z ryzykiem nowotworów.

Ponad 30 lat temu uruchomiono duży projekt badawczy o nazwie Women’s Health Initiative (WHI). Pierwsze wyniki opublikowano na początku tego wieku. Chociaż były dość zniuansowane, do opinii publicznej przeniknął w zasadzie tylko jeden wniosek: HTZ zwiększa ryzyko raka piersi, zakrzepicy i udaru. W efekcie odsetek kobiet z menopauzą ją stosujących spadł w krajach rozwiniętych z kilkudziesięciu procent do kilku.

Wyniki WHI wpłynęły też na rekomendacje wydawane przez towarzystwa naukowe i medyczne. W publikowanych przez nie stanowiskach dużo miejsca poświęcano potencjalnemu ryzyku. Ślady tych reakcji można nadal odnaleźć w dokumentach poszczególnych organizacji powstałych kilkanaście lat temu: cechują się one dużą dawką sceptycyzmu. To samo dotyczy lekarzy, którzy w tamtym czasie wyrobili sobie opinię na temat HTZ i już jej nie zmienili.

Koniec lęku?

Data wydania rekomendacji ma tu tak duże znaczenie, ponieważ wkrótce po opublikowaniu wyników WHI inne zespoły badawcze zaczęły się bliżej przyglądać zastosowanej tam metodyce. I ją krytykować. Do tej pory opublikowano ponad 200 prac, w wielu z nich zarzucano autorom m.in. to, że ich dowody miały niewystarczającą moc statystyczną, analizowane schematy leczenia hormonalnego były wybiórcze, a kobiety, które włączono do projektu, nie były reprezentatywną grupą populacyjną.

Do sprawy odniósł się np. Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy (PTMA), który pięć lat temu opublikował poradnik dla lekarzy „Hormonalna terapia menopauzalna w pytaniach i odpowiedziach”. Jego pierwszy autor, ginekolog prof. dr hab. med. Tomasz Paszkowski, w „Medical Tribune” o projekcie WHI pisze tak: „Przedmiotem analiz był jeden doustny preparat zawierający skoniugowane estrogeny końskie wraz z octanem medroksyprogesteronu. Lek ten jest popularny głównie na rynku amerykańskim, niezwykle rzadko bywa stosowany w Europie, w tym również w Polsce. Wszystkie kobiety, bez względu na wiek, masę ciała, ogólny stan zdrowia, otrzymywały taki sam schemat leczenia. W punkcie wyjścia spory odsetek z nich to były osoby otyłe, chore na cukrzycę i serce. Zlekceważono indywidualizację HTZ, co w praktyce jest niedopuszczalne. Wydano olbrzymie pieniądze na udowodnienie tezy, że najgorszy z możliwych estrogenów w połączeniu z najgorszym z możliwych progesteronów może działać niekorzystnie na kobiety schorowane, w zaawansowanym wieku, czyli de facto niekwalifikujące się do terapii menopauzalnej”.

Nie oznacza to, że wszystkie wyniki uzyskane w projekcie WHI powinny trafić do kosza. Chodzi raczej o to, że temat jest znacznie bardziej złożony, niż przedstawiono to w uproszczonych konkluzjach, zwłaszcza tych „przetrawionych” przez media i popnaukę.

Czy hormonalna terapia zastępcza zwiększa ryzyko raka piersi? Eksperci wskazują: tak, może je zwiększać. W jakim jednak stopniu? PTMA odpowiada: „Prawdopodobny wzrost ryzyka jest niewielki i porównywalny z ryzykiem wywołanym przyrostem masy ciała po menopauzie o 5 kg czy z regularnym spożywaniem wysokoprocentowych napojów alkoholowych”. A ryzyko zakrzepicy i udaru? „Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest jednym z dwóch najważniejszych potencjalnych powikłań HTM. Jej ryzyko rośnie wraz z wiekiem kobiety, BMI oraz dawką estrogenów i jest największe w pierwszym roku stosowania terapii”. Dalej PTMA wskazuje jednak, że gdy hormonalna terapia zastępcza stosowana jest nie jako tabletka, lecz np. jako plaster z lekiem naklejany na skórę, ryzyko zakrzepicy i udaru prawdopodobnie nie wzrasta.

European Menopause and Andropause Society podsumowuje: „W przypadku większości kobiet korzyści wynikające ze stosowania HTZ przewyższają ryzyko, które jest z nią związane. Dotyczy to zwłaszcza pacjentek poniżej 60 lat”.

Podczas niedawnej konferencji Menopause Society niektórzy specjaliści stwierdzili, że terapię hormonalną można stosować długoterminowo, nawet – przy braku konkretnych przeciwwskazań – do końca życia kobiety. Na razie żadne zajmujące się menopauzą towarzystwo nie włączyło tej opinii do swoich rekomendacji – czekają na więcej potwierdzających ją badań.

Bilans ryzyka

Czy to oznacza, że HTZ zapewni wszystkim kobietom komfortowe przeżycie klimakterium? Bynajmniej. Nie każda potrzebuje tej terapii i nie każda powinna ją stosować. Po pierwsze, istnieje kilka przeciwwskazań (np. przebyty udar lub zawał albo niewydolność wątroby). Po drugie, bilans zysku i ryzyka jest dynamiczny: może się zmieniać w zależności od wieku, czasu leczenia, intensywności symptomów. Te zmienne trzeba rozważyć, przedyskutować z lekarzem i razem z nim podjąć decyzję. Należy ją zresztą podejmować wielokrotnie.

Co ważne, HTZ nie jest jedynym sposobem leczenia objawów klimakterium. Towarzystwa naukowe rekomendują też inne. Do niehormonalnych leków łagodzących uderzenia gorąca należą np. niektóre antydepresanty z grupy inhibitorów wtórnego wychwytu serotoniny lub noradrenaliny. Przyczyny nagłych przegrzań leżą w mózgowym ośrodku kontroli temperatury – i to na niego właśnie działają te preparaty. Od niedawna dostępne są również nowatorskie leki, które oddziałują na mózgowy ośrodek termoregulacji w sposób celowany. Czyli wiążą się w nim z odpowiednimi receptorami i w ten sposób hamują nocne poty czy uderzenia gorąca. Takim środkiem (zatwierdzonym do użycia również w UE) jest fezolinetant.

Inne interwencje o naukowo udowodnionej skuteczności to np. terapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana na konkretne dolegliwości pacjentki oraz modyfikacja stylu życia: rzucenie palenia, podjęcie regularnej aktywności fizycznej, stosowanie zbilansowanej diety (zwłaszcza śródziemnomorskiej), redukcja spożycia alkoholu.

Należy pamiętać, że to, co sprawdzi się u jednej osoby, może nie zadziałać u innej. To samo dotyczy indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka, który wiąże się z podjęciem leczenia lub ze świadomą rezygnacją z niego. Rzecz w tym, by ten bilans w ogóle obliczać. A nie da się tego robić, gdy brakuje wiedzy i świadomości społecznej. Jedną i drugą zmienia się mozolnie. Trzeba to jednak robić.