Nowe spojrzenie
Nathan Wood Ma 15 Lat, marzy o grze w koszykówkę. Mieszka w Yonkers, położonym nieopodal Nowego Jorku. W jego liceum i w miejskich parkach jest mnóstwo miejsc, gdzie można porzucać do kosza. Ale jego ciało mu na to nie pozwala. Nathan urodził się z niedokrwistością sierpowatokrwinkową – dziedziczną chorobą, w której czerwone krwinki zapadają się, tworząc lepkie półksiężyce. Zniekształcone komórki sklejają się ze sobą wewnątrz naczyń krwionośnych, ograniczając ilość tlenu w tkankach i wywołując potworny ból. Ćwiczenia fizyczne, stres, a nawet zmiana rytmu dnia mogą wywołać przełom sierpowatokrwinkowy, dlatego mama Nathana, Melissa Wood, często organizuje mu nauczanie domowe i wszędzie wozi go samochodem.
Taka ostrożność jest w przypadku Nathana niezbędna ze względu na bardzo częste występowanie przełomów sierpowatokrwinkowych. Szacuje, że mniej więcej dwa razy w miesiącu zaczyna czuć pierwsze ukłucia w dłoniach i w stawach, sygnalizujące nadejście tak silnego bólu, że zmuszony jest leżeć na wznak do czasu jego ustąpienia. Zaś mniej więcej dwa razy w roku przełomy są tak poważne, że trafia do Szpitala Dziecięcego w Montefiore na Bronksie. Jest pacjentem tej placówki od wczesnego dzieciństwa.
Bardzo chciałby, aby jego życie się zmieniło. „Chciałbym po prostu wrócić do gry w koszykówkę, chodzić do szkoły, robić rzeczy, które chce się robić, będąc dzieckiem” – powiedział podczas rozmowy w Montefiore pewnego słonecznego czerwcowego dnia, kiedy przyjechał tam z rodziną na badania krwi.
Nathan może wkrótce zyskać tę szansę. Po raz pierwszy od 114 lat, od pierwszego opisu tej choroby w czasopiśmie medycznym – chociaż istniała już tysiące lat wcześniej – pojawiła się szansa, aby się z nią rozprawić; dotyka 100 tys. Amerykanów i milion osób na całym świecie. W grudniu ubiegłego roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) dopuściła dwie metody edytowania genów, korygujące zmutowane DNA, które powoduje powstawanie sierpowatych komórek. W badaniach klinicznych u większości pacjentów, u których zastosowano tę terapię, ustąpiły epizody bólu, co wskazuje na brak sierpowatego zniekształcania ich krwinek. W ślad za tym sukcesem rozpoczęto badania kliniczne nad kilkoma innymi metodami terapii genowej. Nathan weźmie udział w jednym z nich.
Kiedy w styczniu rozpocznie leczenie w Nashville w stanie Tennessee, będzie musiał zmierzyć się z wyczerpującymi procedurami trwającymi przez cały rok, m.in. spędzić kilka miesięcy w izolacji w szpitalu. Jeśli jednak terapia się powiedzie, odmieni to jego życie – i funkcjonowanie jego rodziny. Dla Melissy, jej narzeczonego oraz dwojga rodzeństwa Nathana jego choroba oznacza nieustające obawy. „Kilka dni po jego narodzinach odebrałam telefon – mówi Melissa. – Patrzę na to idealnie zdrowe dziecko i w jednej sekundzie odebrano mi całe szczęście. Od tego momentu trzymałam go w bańce. Więc każda pomoc trochę mnie odciąży.”
Zatwierdzone nowe metody terapii oraz inne, które prawdopodobnie się pojawią, pozwalają odmienić całkowicie doświadczenia związane z anemią sierpowatą. Niektórzy mają nadzieję, że zmienią także sposób, w jaki medycyna traktuje osoby dotknięte wieloma innymi chorobami. Historia niedokrwistości sierpowatokrwinkowej obejmuje triumfalne przełomy w nauce: badania nad tą chorobą sygnalizowały początek ery medycyny molekularnej. Postępy w testach wykrywających chorobę oraz metodach leczenia wiązały się z wytrwałą pracą lekarzy, którzy nie chcieli zostawić swoich pacjentów bez pomocy. Rozpowszechnianie wiedzy o ryzyku wymagało społecznego zaangażowania. Mimo to od ponad 100 lat badania i praktyka medyczna stanowią także ilustrację dyskryminacji rasowej i braku zaangażowania w pomoc mniej uprzywilejowanym społecznościom. Na początku drugiego stulecia badań nad anemią sierpowatą wszystkie te czynniki zadecydują, jak w przyszłości może wyglądać leczenie tej choroby.
Mówiąc najprościej, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa jest wywołana przez problem dotyczący najmniejszej jednostki w genetyce: zmianę pojedynczego nukleotydu – jednego z około 3 mld nukleotydów w genomie człowieka – w obrębie genu sterującego produkcją jednego fragmentu hemoglobiny. W każdej czerwonej krwince upakowane są setki milionów cząsteczek hemoglobiny. Hemoglobina wytwarzana przez odmienny wariant genetyczny może zmieniać kształt podczas oddawania przenoszonego przez nią tlenu. Ta zmiana prowadzi do deformacji zawierającej ją komórki i jej usztywnienia. W rezultacie komórka zyskuje sierpowaty wygląd, od którego wzięła się nazwa choroby. Zniekształcone komórki mogą zalegać w naczyniach krwionośnych, zamiast gładko się przez nie prześlizgiwać.
Podmiana nukleotydu w genie HBB – skutkująca wytwarzaniem tzw. hemoglobiny S zamiast prawidłowej hemoglobiny A – ma charakter dziedziczny. Osoba dziedzicząca jeden zmieniony gen od jednego z rodziców może mieć niewielką część czerwonych krwinek dotkniętych sierpowatością. Jeśli ktoś otrzyma dwie kopie tego genu – co zdarza się z prawdopodobieństwem równym jeden do czterech, jeśli oboje rodzice są jego nosicielami – wystąpi u niego choroba. Oznacza to ryzyko bolesnych przełomów sierpowatokrwinkowych, niedokrwistości związanej z rozpadaniem się zesztywniałych komórek, uszkodzeń narządów wynikających ze zmniejszonego dostarczania tlenu do tkanek przez sierpowate komórki, niebezpiecznego zatykania naczyń krwionośnych w płucach, nazywanego zespołem ostrej klatki piersiowej, podwyższonego ciśnienia krwi oraz udaru.
Naukowcy pracujący w zachodniej Afryce znaleźli ślady przełomów sierpowatokrwinkowych sprzed setek lat, wskazując na ich swoiste nazwy w różnych językach. Wiedziano już, że dolegliwości występują w kolejnych pokoleniach w obrębie tych samych rodzin. Komórki sierpowate znajduje się w zmumifikowanych tkankach pochodzących z Egiptu, datowanych na 3200 lat p.n.e., oraz w szkieletach z Kuwejtu, pogrzebanych około 200 lat p.n.e. Badacze z National Human Genome Research Institute, będącego częścią National Institutes of Health, oszacowali na podstawie analizy genealogicznej niemal 3000 genomów, że mutacja wywołująca anemię sierpowatą pojawiła się po raz pierwszy na Saharze około 7300 lat temu i stopniowo rozprzestrzeniła na kontynencie afrykańskim na skutek migracji.
W okresie, kiedy doszło do tej mutacji, Sahara nie była pustynią – była pokryta stepami, lasami i niewysychającymi jeziorami. Żyły tam zwierzęta dostosowane do tych ekosystemów. W skamieniałościach pochodzących sprzed co najmniej 20 mln lat zidentyfikowano pewien rodzaj pasożytów wywołujących malarię. Choroba ta atakowała ludzi od samego początku naszego istnienia. Prawdopodobnie właśnie dlatego wspomniana mutacja tak się rozprzestrzeniła: pojedyncza kopia tego genu – prowadząca do sierpowatości części komórek – zapewniała ochronę przed ciężką malarią. Stanowiło to istotną korzyść w przypadku osób mieszkających w najbardziej zagrożonych malarią miejscach na planecie. Tłumaczy to, dlaczego mutacja wywołująca niedokrwistość sierpowatokrwinkową przetrwała w Afryce Subsaharyjskiej, gdzie częstość występowania tej choroby nadal należy do najwyższych na świecie, i rozprzestrzeniła się w basenie Morza Śródziemnego i na Bliskim Wschodzie.
W XVII wieku różne szczepy malarii dotarły do Ameryki Południowej, na Karaiby i południowe obszary Stanów Zjednoczonych. Choroba dziesiątkowała pracowników kontraktowych z Europy i zniewolonych Indian. Obserwację, że niektórzy ludzie pochodzący z Afryki – schwytani i zniewoleni w Nowym Świecie – są odporni na najcięższe skutki malarii, traktowano jako dodatkową zachętę, aby chwytać ich do niewoli. Orędownicy niewolnictwa uznawali to za dowód, że mieszkańcy Afryki zostali naturalnie stworzeni do pracy na roli. Ekonomistka Elena Esposito z Université de Lausanne w Szwajcarii wykazała na podstawie dokumentów sprzedaży uwzględniających miejsce pochodzenia, że plantatorzy płacili więcej za afrykańskich niewolników, jeśli istniało domniemanie, że są odporni na tę chorobę.
Chociaż migracja z Afryki i basenu Morza Śródziemnego do Stanów Zjednoczonych przebiegała wieloma falami, historycy uważają, że większość osób pochodzenia afrykańskiego mieszkających obecnie w obu Amerykach i chorujących na anemię sierpowatą pochodzi od niewolników, przywiezionych na te kontynenty. Związek pomiędzy anemią sierpowatą i grupą, która na skutek przemocy miała ograniczone prawa, stał się kanwą dla postrzegania tej choroby przez społeczeństwo w Stanach Zjednoczonych.
Współczesne badania nad niedokrwistością sierpowatokrwinkową zainicjował potomek tej afrykańskiej diaspory, po tym jak nietypowy splot okoliczności pozwolił mu wymknąć się segregacji rasowej, obowiązującej w dziedzinie medycyny. Podczas świąt Bożego Narodzenia w 1904 roku Walter Clement Noel, student stomatologii z Chicago, poszukiwał pomocy lekarskiej z powodu domniemanego zapalenia płuc. Noel był czarnoskóry, ale nie brał udziału w Wielkiej Migracji po wojnie secesyjnej do miast Północy. Należał do zamożnej rodziny z Grenady – jednej z wysp karaibskich – i studiował w Chicago College of Dental Surgery. Korzyści związane z tym statusem sprawiły, że Noel mógł skorzystać z opieki medycznej w czterech szpitalach w centrum miasta, gdzie w przeciwnym razie prawdopodobnie nawet by się nie zwrócił. Udał się do placówki po przeciwnej stronie ulicy, znanej obecnie jako Rush University Medical Center, gdzie zaopiekowali się nim zatrudniony tam lekarz James Herrick i jego stażysta, Ernest Irons.
Mężczyźni dokładnie przebadali Noela, stwierdzając kaszel, gorączkę, obrzmiałe węzły chłonne, niewielki szmer sercowy i blizny na nogach, będące pozostałością po niedawnych owrzodzeniach. Badanie moczu nie wykazało nic istotnego, jednak w badaniu mikroskopowym krwi Noela Irons dostrzegł nietypowy wygląd czerwonych krwinek. Kiedy w 1910 roku Herrick opublikował opis przypadku Noela w czasopiśmie medycznym, napisał że w jego krwi występowało „bardzo dużo wąskich, wydłużonych kształtów, przypominających sierp lub półksiężyc”.
Noel spędził w szpitalu miesiąc. Otrzymywał tam pożywne posiłki i suplementy żelaza, nigdy jednak nie dostał diagnozy. „Nie byliśmy w stanie wyjaśnić tego szczególnego zespołu objawów” – przyznał Herrick w swojej publikacji. Ci dwaj lekarze jeszcze kilkakrotnie go przyjmowali, do czasu kiedy w 1907 roku ukończył studia stomatologiczne i stracili go z oczu. Być może nigdy się nie dowiedzieli, że zmarł w Grenadzie w 1916 roku, rzekomo z powodu zapalenia płuc, prawdopodobnie jednak na skutek powikłań anemii sierpowatej. W ciągu następnych 12 lat opisano troje innych pacjentów z takimi samymi objawami w Wirginii, Maryland i Missouri. Jednak w 1923 roku lekarze zaczęli rozpoznawać tę chorobę u dziesiątek osób. W 1924 roku amerykańscy medycy zgodzili się co do tego, że obecność zniekształconych komórek, określonych objawów i ich rodzinnego występowania stanowi raczej oddzielną jednostkę chorobową niż skutek działania jakiegokolwiek znanego patogenu.
Oczywiście pacjentów byłoby znacznie więcej, ale w tym okresie pracownicy medyczni, z którymi większość z nich mogłaby się konsultować, zostali wyeliminowani. W 1910 roku – w tym samym czasie, kiedy Herrick opublikował swój raport dotyczący Noela – tzw. plan reformy szkolnictwa medycznego w USA wymusił zamknięcie wszystkich z wyjątkiem dwóch uczelni medycznych szkolących czarnoskórych studentów. Praktycznie wyeliminowało to możliwość edukacji czarnoskórych lekarzy, ponieważ na pozostałych uczelniach medycznych istniała wyraźna segregacja. To spowodowało, że udział osób czarnoskórych wśród pracowników opieki zdrowotnej był znacznie mniejszy niż ich reprezentacja w populacji. To zaburzenie równowagi utrzymuje się do dziś: w 2022 roku mniej niż 6% lekarzy w Stanach Zjednoczonych identyfikowało się jako czarni, mimo że tę samą tożsamość w spisie powszechnym z 2020 roku wybrało ponad 13% populacji. Naukowcy uważają, że zamknięte szkoły wykształciłyby wiele pokoleń czarnych lekarzy i mentorów – szacuje się, że ich brakująca liczba wynosi 35 tys.
„W tym samym czasie, kiedy pojawia się opis tej nowej choroby, siły mogące zaopiekować się [tymi pacjentami] gwałtownie topnieją”, mówi James Taylor, dyrektor Center for Sickle Cell Disease na Howard University. Ten ośrodek, prowadzony na znaczącym i historycznie „czarnym” uniwersytecie, jest najstarszą taką placówką w Stanach Zjednoczonych. Zdaniem Taylora ograniczenia liczby czarnoskórych osób pracujących jako lekarze i inni przedstawiciele opieki zdrowotnej „leżą u podstaw wielu nierówności, jakie nadal obserwujemy”.
Ograniczenie możliwości wykonywania zawodów medycznych przez osoby czarnoskóre spowodowało, że pacjenci z anemią sierpowatą pozbawieni zostali pracowników opieki medycznej, którzy najlepiej rozumieliby ich potrzeby, i mogło przyczynić się do błędnego uznawania chorych doświadczających przełomów sierpowatokrwinkowych za osoby uzależnione, udające ból w celu pozyskania opioidów. Mogło to także utrwalić pewien wzorzec w badaniach nad komórkami sierpowatymi: odkrycia biochemiczne znacznie wyprzedzają postępy w opiece nad pacjentami.
Chemik Linus Pauling, który w późniejszym czasie dwukrotnie otrzymał Nagrodę Nobla, opisał uszkodzenie hemoglobiny w 1949 roku. Kiedy stwierdził, że przyczyną powstawania komórek sierpowatych jest zmutowana cząsteczka hemoglobiny, nazwał niedokrwistość sierpowatokrwinkową „chorobą molekularną”. Takie ujęcie skutecznie zapoczątkowało erę biomedycyny, opartej na zyskujących na znaczeniu badaniach laboratoryjnych. Mark T. Gladwin, prowadzący od dawna badania nad niedokrwistością sierpowatokrwinkową, piastujący stanowisko dziekana School of Medicine na University of Maryland, mówi: „Anemia sierpowata od zawsze prowadzi do nowatorskich odkryć naukowych, od tajników regulacji sekwencji [genetycznej] promotorów po poznanie biochemii białek i sposobów ich zwijania. Koncepcje tłumaczące choroby prionowe i amyloidozę – zaburzenia procesu składania białek – powstały na podstawie wiedzy o polimeryzacji w anemii sierpowatej”.
Jednym z pierwszych leków, który w znaczącym stopniu pomógł pacjentom, nie był nowoczesny preparat zapobiegający sierpowatości. Była to penicylina, która pojawiła się w aptekach w USA w 1945 roku. Anemia sierpowata zwiększa podatność dzieci na różne infekcje. Kiedy jednak umieralność dzieci była ogólnie wysoka, zgony związane z niedokrwistością sierpowatokrwinkową nie wyróżniały się spośród innych chorób wieku dziecięcego. Dzięki antybiotykom stało się możliwe leczenie tych zakażeń, a dzięki temu, że dzieci je przeżywały, zaczęto rozpoznawać u nich anemię sierpowatą. Obecnie u dzieci z anemią sierpowatą w wieku poniżej pięciu lat nadal rutynowo stosuje się antybiotyki, podawane dwa razy dziennie.
Pierwszym lekiem, który faktycznie wpływał na proces chorobowy w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, był związek nazywany hydroksykarbamidem. Był początkowo stosowany w leczeniu nowotworów, jednak naukowcy wykazali, że może także pobudzać wytwarzanie hemoglobiny produkowanej przed urodzeniem i u niemowląt, która zanika w ciągu kilku pierwszych miesięcy życia. Komórki zawierające ten typ hemoglobiny nie ulegają sierpowaceniu – to tłumaczy, dlaczego noworodki dotknięte tą chorobą nie doświadczają przełomów sierpowatokrwinkowych. Hydroksykarbamid zmniejsza o połowę częstość występowania przełomów sierpowatokrwinkowych i hospitalizacji. Jednak badania jego skuteczności w tej chorobie i dopuszczenie do użytku przez FDA nastąpiły dopiero w latach 90., niemal 50 lat od odkrycia przez Paulinga mutacji wywołującej powstawanie sierpowatych krwinek.
Niedobór metod leczenia doprowadził do swego rodzaju sprzężenia zwrotnego. Wydawało się, że w anemii sierpowatej nie ma możliwości dokonania jakichkolwiek postępów. W rezultacie badacze niechętnie zajmowali się tą dziedziną. Vivien Sheehan, hematolożka i profesor nadzwyczajna w dziedzinie pediatrii w School of Medicine na Emory University, która kieruje laboratorium prowadzącym badania nad genomiką niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, wspomina poważanego pracownika swojego wydziału, zniechęcającego ją w trakcie studiów do wyboru kariery zawodowej związanej z komórkami sierpowatymi. „Mogę sobie wyobrazić, o czym myślał – mówi. – Mieliśmy jeden stary lek; przemysł farmaceutyczny nie interesował się tematem, nie istniała terapia genowa. Finansowanie ze strony NIH było niskie w porównaniu do innych chorób genetycznych”.
Sytuacja zmieniła się dzięki aktywistom. W 1970 roku lekarz Robert B. Scott Jr był zatrudniony w ośrodku medycznym, w tamtym okresie zdominowanym przez personel rasy białej, włączony później do Virginia Commonwealth University. Opublikował wtedy druzgocący artykuł w „Journal of the American Medical Association”. Opisał, jak skąpo są finansowane badania nad anemią sierpowatą – zarówno jeśli chodzi o środki rządowe, jak i prywatne – w porównaniu z innymi chorobami genetycznymi. Oszacował na przykład, że na badania nad mukowiscydozą, która dotyka jednego na 2940 dzieci, przyznano w 1968 roku 65 grantów od NIH, podczas gdy na niedokrwistość sierpowatokrwinkową, występującą u jednego na 500 dzieci, 22 granty. Podkreślając, że w społeczności osób czarnoskórych nie dziedziczy się dużych majątków, oszacował również, że na badania nad dystrofią mięśniową pozyskano 7,2 mln dolarów od prywatnych darczyńców, podczas gdy na anemię sierpowatą jedynie 50 tys. dolarów i nie istnieje żadna krajowa organizacja rzeczników działających na rzecz tej choroby.
Scott nie powiedział wprost, że zaniedbania dotyczące niedokrwistości sierpowatokrwinkowej wynikają z przyczyn rasowych, jednak wnioski były oczywiste. Rok później Partia Czarnych Panter ogłosiła, że anemia sierpowata będzie jednym z jej głównych priorytetów. Założyła fundację naukową People’s Sickle Cell Anemia Research Foundation i zainicjowała masową kampanię edukacyjną, obejmującą wydarzenia społeczne, podczas których oferowała badania w kierunku krwinek sierpowatych i anemii sierpowatej. Przedstawmy wspomniany artykuł redakcyjny i kampanię w szerszym kontekście: Ustawę o prawach obywatelskich przyjęto w 1964 roku, a w 1968 roku zamordowano Martina Luthera Kinga Jr. Zbliżały się krajowe wybory w 1972 roku. Może chcąc uzdrowić naród – a może, bardziej cynicznie, chcąc pozyskać głosy osób czarnoskórych – prezydent Richard M. Nixon zaproponował program badań nad niedokrwistością sierpowatokrwinkową. W 1972 roku przyjęto ustawę National Sickle Cell Anemia Control Act, zobowiązującą NIH do utworzenia 10 ośrodków badawczych i szkoleniowych w całym kraju. Jednak, co kluczowe, ustawa ta nie przeznaczała na te działania żadnych nowych środków cele. Były one finansowane z budżetu NIH przeznaczonego na inne programy. W rezultacie przez lata badania nad niedokrwistością sierpowatokrwinkową nadal zależały od zapału poszczególnych naukowców.
Należy mimo to zaznaczyć, że ich działania przynosiły efekty ratujące ludzkie życie. W 1997 roku naukowcy stwierdzili, że okresowe transfuzje krwi mogą zmniejszać ryzyko udaru u dzieci z rozpoznaną anemią sierpowatą. W 2007 roku badacze z Francji wykazali, że dzieci dotknięte tą chorobą można wyleczyć, przeszczepiając szpik kostny od dawcy idealnie dopasowanego pod względem immunologicznym, na przykład od biologicznego rodzeństwa. W 2009 roku naukowcy w Stanach Zjednoczonych stwierdzili, że podobny proces może prowadzić do wyleczenia u osób dorosłych. Gwałtowny wzrost innowacyjności w ostatnim dziesięcioleciu przyniósł trzy nowe leki stosowane w leczeniu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej: l-glutaminę, zatwierdzoną w 2017 roku, oraz kryzanlizumab i wokselotor, oba dopuszczone do użytku w 2019. Jednak zdaniem badaczy proces wdrażania tych nowych związków jest powolny. Z kolei hydroksykarbamid, będący ciągle najlepszym lekiem, napotyka na poważną przeszkodę w stosowaniu: jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, ponieważ badania na zwierzętach i ograniczone dane dotyczące ludzi wskazują, że może powodować wady wrodzone.
Specjaliści zajmujący się anemią sierpowatą mają nadzieję na pojawienie się kolejnych leków i metod terapii. „Leki dotychczas dopuszczone do użytku nie wystarczają”, mówi hematolożka Modupe Idowu, dyrektor medyczna UT Physicians Comprehensive Adult Sickle Cell Center w Houston, która leczy około 1300 dorosłych pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową. „Hydroksykarbamid nadal pozostaje złotym standardem, jednak niektórzy pacjenci mają wobec niego poważne obiekcje. Muszą przyjmować go do końca życia i nie zostają wyleczeni. Nadal doświadczają epizodów bólu, nadal mają powikłania”.
Dotychczas jedyną metodą pozwalającą faktycznie wyleczyć niedokrwistość sierpowatokrwinkową był przeszczep szpiku kostnego od członka rodziny idealnie dopasowanego pod względem immunologicznym. Jednak taką osobę można znaleźć tylko dla niewielkiej części pacjentów – od 10 do 20%. Terapia w postaci okresowych transfuzji, choć na pierwszy rzut oka dobroczynna, także wiąże się z zagrożeniami, takimi jak toksyczne przeciążenie żelazem, które musi być usuwane z organizmu. W miarę upływu czasu potwornie bolesne przełomy sierpowatokrwinkowe prowadzą do przestrojenia szlaków przekazywania bólu w organizmie, tak że w efekcie pacjenci doświadczają przewlekłego bólu.
Nowe terapie genowe stanowią niezwykłe osiągnięcie naukowe, jednak trudno jest się do nich zakwalifikować. Dwie najnowsze metody terapii, Casgevy i Lyfgenia, stały się po zatwierdzeniu dwoma najdroższymi lekami na rynku amerykańskim, gdyż kosztują odpowiednio 2,2 mln i 3,1 mln dolarów. Ceny te obejmują jedynie edytowanie genów w komórkach pacjentów – „nie pokrywają kosztów hospitalizacji ani wszystkich wizyt pacjenta, ani transfuzji niezbędnych w procesie przygotowania, ani wkłucia centralnego, którego trzeba dokonać, ani zabezpieczenia płodności” – mówi Kerry Morrone, adiunkt z Albert Einstein College of Medicine w Nowym Jorku i dyrektor programu poświęconego niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, prowadząca leczenie Nathana w szpitalu dziecięcym w Montefiore (koszty leczenia Nathana zostaną pokryte w ramach badania klinicznego, w którym bierze udział). Innymi słowy dopuszczenie leku do użytku nie musi być równoznaczne z jego dostępnością i może nie doprowadzić do znaczącej poprawy jakości życia większości osób dotkniętych dziś tą chorobą.
Terapie genowe opierają się na przeszczepianiu komórek macierzystych. Pacjent musi otrzymywać transfuzje, wymuszające zmniejszenie liczby komórek sierpowatych w krążeniu, a następnie czynniki wzrostu, zapewniające wytworzenie dostatecznej liczby nowych komórek macierzystych. Musi dostawać kolejne leki, dzięki którym komórki opuszczą szpik kostny. Komórki macierzyste pobiera się poprzez zabieg przypominający pobranie dużej ilości krwi, a następnie przesyła do firm farmaceutycznych, które przeprowadzają edytowanie genetyczne. Po odesłaniu komórek poddaje się pacjenta terapii, która zabija jego nieprawidłowe komórki, po czym podaje się we wlewie te poddane edycji. Cały proces może trwać nawet rok.
Czas trwania terapii, stopień jej złożoności oraz koszty mogą zasiać głębokie wątpliwości u osób dotkniętych niedokrwistością sierpowatokrwinkową. Jedną z takich osób jest Melissa Creary – socjolożka ze School of Public Health na University of Michigan, która bada współzależności między nauką, kulturą i polityką w kontekście anemii sierpowatej. Jednocześnie sama jest dotknięta niedokrwistością sierpowatokrwinkową, rozpoznaną u niej w wieku trzech lat. Przez większą część swojego życia doświadczała niewielu powikłań. Jednak sześć lat temu, kiedy miała 40 lat, nieoczekiwane powikłania sprawiły, że łagodnie dotąd przebiegającą choroba skrajnie się nasiliła, wywołując ataki bardzo silnego bólu. Od tego czasu potrzebuje bezwzględnie wizyt lekarskich co pięć tygodni oraz złożonego leczenia farmakologicznego.
„Nigdy nie ominęłam wizyty – mówi Creary. – Wiem, jak będzie wyglądał mój kalendarz niemal z rocznym wyprzedzeniem. Mam ustalone z przyjaciółmi, kto będzie mi towarzyszył, ponieważ tego dnia praktycznie do niczego się nie nadaję”.
Rozważa terapię genową. „Rozmawiam ze swoimi lekarzami, znajomymi z życia prywatnego i zawodowego” – mówi. Matka chciałaby doczekać jej wyzdrowienia. Jednak znajomi lekarze zachęcają Creary, aby poczekała. Nie ma pewności, jakie konsekwencje może przynieść terapia, jeśli chodzi o jej karierę, sytuację finansową i sieć wsparcia. Jeśli w Michigan nie zostanie uruchomiony program lekowy dla osób dorosłych, musiałaby poddać się hospitalizacji w innym stanie. „Nie chcę już mieć anemii sierpowatej, pomimo że dosłownie ukształtowała mnie jako człowieka i jako naukowca” – mówi Creary.
Creary doradza różnym grupom w zakresie równości i przeciwdziałania rasizmowi w medycynie. Zastanawia się także, w jaki sposób nadzieje i niejasności związane z nowymi metodami terapii będą przedstawiane innym pacjentom. Wskazuje, że pacjenci z anemią sierpowatą stykają się z medycyną, kiedy doświadczają najgorszego bólu w swoim życiu. Mogą się z tego powodu zachowywać nieuprzejmie albo mieć trudności z formułowaniem swoich myśli. Prawdopodobnie spotkają się z rasizmem nie tylko w świecie zewnętrznym, ale także w placówkach medycznych, co utrudnia korzystanie z opieki i poważne traktowanie ich problemów. Teraz być może będą mierzyć się z sytuacją, w której nie otrzymają szansy na wyleczenie ze względu na decyzje podejmowane przez firmy ubezpieczeniowe albo przez polityków sprzeciwiających się planom rozszerzenia Medicaid.
„Koniec końców chodzi o zaufanie lub jego brak – mówi Creary. – Nie zrobiliśmy tego, co powinniśmy, aby zbudować zaufanie tej grupy, aby nauka mogła być tak skuteczna, jak być powinna”.
Medycyna ma teraz dwa cele w odniesieniu do niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Jednym jest stworzenie kolejnych metod terapii genetycznej, być może opracowanie takich sposobów edytowania genów, które będzie można wdrożyć u pacjentów, nie niszcząc wcześniej ich układu odpornościowego i krwinek. Kolejnym, nawet jeszcze ważniejszym, jest zapewnienie sprawiedliwiej, wszechstronnej i przystępnej opieki. Pacjenci i naukowcy zgadzają się, że to jest teraz najważniejsze.
Historyk Keith Wailoo, profesor historii i spraw publicznych z Princeton University oraz autor kilku książek na temat anemii sierpowatej, mówi o utrzymującej się rozbieżności pomiędzy tym, co traktuje się jako priorytet w medycynie a tym, czego potrzebują pacjenci. Współprzewodniczył komisji National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, która w 2023 roku opublikowała raport na temat tego, czy sprawiedliwość może być wymaganym elementem innowacji. „Kluczowe pytanie brzmiało, czy może istnieć społeczeństwo, w którym równy dostęp do innowacji jest czymś więcej niż tylko refleksją – mówi. – Moment, w którym jesteśmy obecnie, powinien stanowić lekcję poglądową, ilustrującą potrzebę wprowadzania innowacji w mądrzejszy sposób”.
W całych Stanach Zjednoczonych ośrodki medyczne prowadzące programy transplantacyjne analizują możliwości prowadzenia terapii z użyciem tych nowych metod. Analizują także, kto mógłby płacić za procedury i związaną z nimi opiekę, ponieważ koszty te przewyższają możliwości większości rodzin, a nikt nie wie, jaka będzie reakcja firm ubezpieczeniowych.
Ośrodki Centers for Medicare and Medicaid Services prowadzą obecnie negocjacje w celu określenia stawek. Kiedy to się stanie, będzie czas na decyzje rządów stanowych. Ograniczenia dotyczące ubezpieczeń zdrowotnych to dla Amerykanów nic nowego, jednak w tym przypadku możliwość zakwalifikowania pacjenta do leczenia z użyciem tych metod terapii może zależeć nie tylko od wieku i stopnia zaawansowania choroby, ale także od miejsca zamieszkania.
Lekarze i pacjenci nie rozmawiali o takich kwestiach wcześniej, ponieważ możliwości zmiany przebiegu choroby były poza zasięgiem. Jednak teraz jest to możliwe. „W przeszłości nasze rozmowy na temat nierówności miały na celu zapewnienie pacjentom z anemią sierpowatą opieki klinicznej” – mówi Seethal A. Jacob, dyrektorka programu dotyczącego niedokrwistości sierpowatokrwinkowej u dzieci na Indiana University, pracująca w szpitalu Riley Children’s Health w Indianapolis, który ubiega się o możliwość prowadzenia terapii genowej. „Jednak teraz musimy porozmawiać o tym, jak zamknąć lukę nierówności w dostępie do tych metod leczenia”.
Leczenie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej osiągnęło moment potencjalnej transformacji. Historia anemii sierpowatej to opowieść o odwadze i cierpieniu, o staraniach i zaniedbaniach, odzwierciedlająca historię doświadczeń osób czarnoskórych w Ameryce. Jeśli te nowe i pojawiające się w przyszłości metody terapii okażą się naprawdę skuteczne, całkowicie odmieni to życie chorych osób. Być może zarazem rozpocznie się zabliźnianie jątrzącej się od dawna rany niesprawiedliwości.
***
Maryn McKenna jest dziennikarką specjalizującą się w temacie zdrowia publicznego, zdrowia na świecie i polityki żywieniowej oraz redaktorką „Scientific American”. Jest autorką książki „Big Chicken: The Incredible Story of How Antibiotics Created Modern Agriculture and Changed the Way the World Eats” (Wielkie kurczaki: niezwykła historia tego, jak antybiotyki wykreowały współczesne rolnictwo i zmieniły dietę ludzi na całym świecie, National Geographic Books 2017).