Zmieniając narrację
Obiageli Nnodu
Orędowniczka badań przesiewowych noworodków
Kiedy w 2010 roku Obiageli Nnodu wróciła do swojego domu w Nigerii z konferencji Global Sickle Cell Disease w Akrze, stolicy Ghany, miała mocne postanowienie podjęcia walki z anemią sierpowatą we własnym kraju. Szacuje się, że w Nigerii mieszka największa na świecie populacja osób dotkniętych niedokrwistością sierpowatokrwinkową. Nnodu, hematolożka kliniczna i badaczka zajmująca się niedokrwistością sierpowatokrwinkową na University of Abuja, leczyła dorosłych pacjentów z tą chorobą od 1985 roku. Wiedziała, że mogłaby osiągać znacznie więcej, podejmując działania u pacjentów w młodszym wieku. Większość osób umierających z powodu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej w Afryce to dzieci, które nie zostały jeszcze zdiagnozowane. Dlatego wprowadzenie szeroko zakrojonych badań przesiewowych noworodków byłoby najskuteczniejszą metodą pozwalającą im przeżyć.
W tamtym okresie próby wprowadzenia badań przesiewowych noworodków w Nigerii były nieliczne, a prowadzące je zespoły w niewielkim stopniu ze sobą współpracowały. Nnodu była współzałożycielką Sickle Cell Support Society of Nigeria (SCSSN) – organizacji pozarządowej, która zrzesza inne NGO, lekarzy, naukowców, rodziców i pacjentów. Jej pierwszym celem było zdobycie jak najwięcej informacji na temat anemii sierpowatej w jej kraju.
Szybko przekonała się, że badania diagnostyczne w Nigerii wymagały żmudnego pobrania próbki, przetransportowania jej do jednego z zaledwie sześciu ośrodków zajmujących się niedokrwistością sierpowatokrwinkową, niezawodnego zasilania, pozwalającego na obsługę urządzeń w tych ośrodkach, oraz personelu po specjalistycznym przeszkoleniu. W kraju takim, jak Nigeria, w większości zamieszkanym przez ludność wiejską, zwiększenie wydajności tego procesu było niemożliwe.
W roku 2017 powstały praktyczniejsze w użyciu testy, łatwiejsze do opanowania, niewymagające elektryczności i możliwe do wykonywania w miejscu pobytu pacjenta. Od września do grudnia tego roku zespół prowadzony przez Nnodu wykorzystał te proste urządzenia do przebadania ponad 1000 noworodków w Nigerii, potwierdzając możliwość wiarygodnego i precyzyjnego diagnozowania dzieci dzień po urodzeniu. Niedługo później badanie przeprowadzone z udziałem dzieci w ośrodkach szczepień w stolicy kraju, Abuji, wykazało, że można włączyć to podejście w publiczny system opieki zdrowotnej.
Korzystając z pionierskiego badania Nnodu, stworzono sieć opieki zdrowotnej Consortium on Newborn Screening in Africa. Do roku 2022 objęła ona siedem państw. Sieć pracuje nad poszerzaniem programów badania przesiewowego noworodków i wczesnych programów interwencyjnych w ośrodkach medycznych i szpitalach. Nnodu jest także główną badaczką z Nigerii zaangażowaną w inny międzynarodowy program, Sickle Pan African Research Consortium, w którego ramach powstaje infrastruktura pozwalająca na badania, leczenie, edukację w zakresie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej.
W ciągu zaledwie 15 lat „nauczyła swoich współpracowników, jaka siła kryje się w tworzeniu grup, współpracy i zwracaniu uwagi na szczegóły”, mówi Adekunle Adekile, były przewodniczący SCSSN, badacz zajmujący się anemią sierpowatą i profesor hematologii dziecięcej na Kuwait University. Nnodu przyznaje, że nie jest to typowe, kiedy hematolog pracujący z pacjentami dorosłymi koncentruje się na badaniu przesiewowym noworodków. Ma nadzieję, że dzięki wczesnemu rozpoznawaniu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej będzie mogła kierować tych maleńkich pacjentów do pediatrów, którzy zapewnią im opiekę.
Wally r. Smith
Łagodzenie bólu i opieka nad dorosłymi
Wally R. Smith, hematolog ze School of Medicine na Virginia Commonwealth University, poświęcił swoją karierę dotychczas lekceważonym chorym. W swojej pracy z dorosłymi pacjentami z niedokrwistością sierpowatokrwinkową zwracał uwagę na tę od dawna zaniedbywaną grupę. Pierwszy pokazał, jak niedoszacowany i niedostatecznie leczony jest ból u tych pacjentów.
Jeszcze w latach 80. oczekiwana długość życia dziecka z anemią sierpowatą w Stanach Zjednoczonych wynosiła poniżej 20 lat. Dziś osoby takie przekraczają pięćdziesiątkę, jednak opieka medyczna z trudnością za tym nadąża. System, który powstał z myślą o dzieciach, mających niewielkie szanse na dożycie dorosłości, musi teraz pomagać im w przechodzeniu pod opiekę ukierunkowaną na osoby dorosłe. To przejście w bezpośredni sposób wpływa na funkcjonowanie osób dotkniętych chorobą przez resztę ich życia. Smith nie tylko dostrzegł ten problem, ale też pracował nad stworzeniem systemu opieki zdrowotnej funkcjonującego na rzecz młodych dorosłych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową.
Zaczął od własnego szpitala, gdzie zajął się przygotowywaniem 15-letnich pacjentów ośrodka medycznego do nadchodzącej w ich życiu zmiany. Monitorował ich, pomagał im w organizacji opieki zdrowotnej po ukończeniu szkoły średniej, aby jak najszybciej trafiali do lekarza opiekującego się dorosłymi pacjentami. W latach 2011–2013 program ten podwoił liczbę osób trafiających do lekarza prowadzącego leczenie anemii sierpowatej u osób dorosłych w ciągu sześciu miesięcy od ukończenia szkoły średniej. Z wcześniejszego poziomu około 50% absolwentów osiągnięto poziom 100%.
Smith pomógł w rozpowszechnieniu tych działań i dziś jest doradcą w ramach projektu Sickle Cell Trevor Thompson Transition Project, obejmującego badania nad przejściem od opieki pediatrycznej do leczenia obejmującego osoby dorosłe w 14 ośrodkach na południu Stanów Zjednoczonych. Wstępne wyniki wykazały do 2023 roku, że program poprawił jakość opieki, m.in. kontrolę bólu, we wszystkich ośrodkach, w których był realizowany.
To był „nasz moment chwały”, mówi Smith. Smith jest jednak najlepiej znany ze swoich badań, w których wykazał, jak ogromnie niedoszacowany był ból w anemii sierpowatej, zarówno pod względem częstości występowania, jak i natężenia. Zaledwie 20 lat temu zakładano, że pacjenci zgłaszają się do placówek medycznych już w chwili pojawienia się niewielkiego bólu. To nieporozumienie sprawiało, że ból umniejszano i nie wdrażano leczenia. Jednak Smith udowodnił, że pacjenci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową zwykle próbują radzić sobie z niewielkim i umiarkowanym bólem w domu tak długo, jak są w stanie go znieść, a do tego czasu dochodzi już do szkodliwych zmian w ich ciałach.
Naukowy rygor, którego przestrzegał Smith, był kluczowy dla opisania bólu w anemii sierpowatej, mówi Ify Osunkwo, główny specjalista ds. pacjentów w firmie Novo Nordisk. Dzięki pracom Smitha „zarówno społeczność naukowa, jak i społeczeństwo ogółem, zrozumiały, że ból w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej jest wielowymiarowy”.
Stuart Orkin
Terapia genowa włączająca hemoglobinę płodową
U dzieci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową objawy choroby pojawiają się dopiero w wieku od trzech do sześciu miesięcy, ponieważ do tego czasu ich czerwone krwinki zawierają jeszcze postać hemoglobiny, która dominuje u płodu, tzw. hemoglobinę F (HbF). Ta forma zapobiega sklejaniu się komórek, typowemu dla tej choroby, komórki zachowują też okrągły kształt i elastyczność. Stuart Orkin, hematolog i pediatra z Harvard Medical School, poświęcił znaczną część swojej kariery badaniu, w jaki sposób można sprawić, aby szpik kostny osób dorosłych produkował więcej HbF.
Przez dziesięciolecia Orkin i jego współpracownicy zakładali, że włączanie i wyłączanie produkcji HbF wiąże się z udziałem różnych wariantów genetycznych. Opowiada, że gdyby ktoś powiedział mu w roku 2000, że zaledwie dekadę później znajdą rozwiązanie, odpowiedziałby „Nie żartuj sobie”. Tymczasem w roku 2008 badania asocjacyjne całego genomu powiązały poziom HbF z określonymi genami, w tym z genem BCL11A. Orkin i zespół z jego laboratorium poszli dalej i stwierdzili, że coś w BCL11A powoduje wyłączenie produkcji HbF w okresie niemowlęcym.
Kiedy zespół prowadzony przez Orkina zaczął pracować na mysim modelu anemii sierpowatej, naukowcy stwierdzili, że usunięcie BCL11A z rozwijających się czerwonych krwinek skutkowało wyleczeniem myszy. To odkrycie, opisane w 2011 roku, odmieniło punkt widzenia Orkina: wystarczyło jedno cięcie w jednym genie, aby zwiększyć produkcję HbF i doprowadzić do wyzdrowienia. „To był punkt przełomowy” – mówi.
Ustalenia te doprowadziły do opracowania jednej z pierwszych metod terapii genowej niedokrwistości sierpowatokrwinkowej zatwierdzonych przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków. Lek ten, dostępny pod nazwą Casgevy, to pierwsza w historii dopuszczona do użytku terapia wykorzystująca technikę edytowania genów CRISPR. Orkin chce dotrzeć do możliwie jak największej liczby osób i obecnie poszukuje bardziej przystępnych postaci terapii genowej do wykorzystania w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Zamierza dowiedzieć się wszystkiego, co wiadomo na temat HbF, dzięki czemu będzie mógł wspierać projektowanie celowanych metod leczenia. To duże wyzwanie, jednak Orkin podkreśla: „Można o nas powiedzieć przynajmniej tyle, że jesteśmy bardzo wytrwali”.
Jeden z jego współpracowników, Douglas Higgs, mówi że Orkin jest nie tylko wytrwały, ale także jest wizjonerem. „Ma ogromną zdolność dostrzegania najlepszej drogi; zaangażował i ukierunkował wielu wspaniałych młodych naukowców, którzy też prowadzą te poszukiwania” – uważa Higgs, genetyk hematolog z University of Oxford. Dodaje, że dziś ci naukowcy są liderami w swojej dyscyplinie.
Lakiea Bailey
Rzeczniczka rzeczników
Lakiea Bailey jest rzeczniczką pacjentów, pacjentką chorującą na anemię sierpowatą i bada-
czką pracującą nad wyjaśnieniem mechanizmów molekularnych leżących u podstaw tej choroby. Pełniąc te funkcje, zjednoczyła innych rzeczników i wpłynęła na poprawę życia pacjentów.
„Dziwnie jest uczyć się, jak żyć z bólem” – mówi Bailey. Rozpoznano u niej chorobę w wieku trzech lat. Kiedy skończyła 18, zaobserwowała, jak praktycznie z dnia na dzień opiekujący się nią personel medyczny przestał wierzyć, że naprawdę odczuwa ona ból. Dziecko zasługujące na współczucie nagle zaczęło być traktowane jak krnąbrny młody dorosły. To doświadczenie głęboko wpłynęło na jej podejście, które obejmuje apelowanie, aby personel placówek „zaczynał leczenie z nastawieniem, że pacjent zna swój organizm”. To może wydaje się zbyt uproszczone, ale jej zdaniem pozwoli stworzyć warunki do najlepszego możliwego leczenia.
Spojrzenie Bailey zmieniło się kolejny raz, kiedy w 2014 roku wzięła udział w zgromadzeniu przedstawicieli rządu, pacjentów, naukowców i lekarzy, którzy się spotkali, aby rozważyć potrzeby osób dotkniętych anemią sierpowatą. Bailey zaobserwowała, że ze względu na systemowe zaniedbania dotyczące tej choroby wielka liczba niedofinansowanych od zawsze grup wsparcia funkcjonowała w izolacji, zamiast współpracować ze sobą na partnerskich zasadach. Dlatego podczas tego spotkania Bailey zebrała grupę, która zadeklarowała wspólną pracę na rzecz powstania stowarzyszenia non profit, zrzeszającego organizacje społeczne, rzeczników oraz doradców medycznych i naukowych, walczących o to, by pacjenci z anemią sierpowatą byli stawiani na pierwszym miejscu. W taki sposób powstało Sickle Cell Community Consortium. Jednak kiedy Bailey dzieliła swój czas między działania rzeczniczki i pracę naukową w laboratorium, jej stan zdrowia się pogarszał. „Coraz trudniej i trudniej było mi kontynuować hodowle komórkowe, rozwijać mój model mysi i wszystkie badania, jakie prowadziłam” – mówi.
Po przerwie na podreperowanie zdrowia podjęła się w pełnym wymiarze funkcji dyrektor wykonawczej w Sickle Cell Community Consortium. Mówi, że od zbyt dawna za to, co dzieje się z pacjentami, odpowiadały osoby, którym brakuje koniecznej perspektywy. Konsorcjum stawia na pierwszym miejscu interes pacjentów, w tym osób, które są heterozygotycznymi nosicielami mutacji odpowiadającej za anemię sierpowatą, a także potrzeby zrzeszonych organizacji społecznych. W efekcie odkrywa nieoczekiwane, ale ważne problemy. W reakcji na niedawne badanie ankietowe, konsorcjum pracuje teraz nad zapewnieniem wsparcia osobom doświadczającym trudności emocjonalnych i finansowych po śmierci ukochanej osoby. Na pierwszym miejscu stawia zdrowie psychiczne oraz odżywienie pacjentów; pomaga im przejąć kontrolę nad własnym dobrostanem.
Bailey doświadcza teraz jako pacjentka kolejnego przejścia, „z osoby dorosłej stając się dorosłą w starszym wieku”. Ludzie z niedokrwistością sierpowatokrwinkową żyją obecnie dłużej niż w przeszłości, a jej zdaniem starzenie się w cieniu tej choroby „stanowi szczególne wyzwanie”. Jednak wykorzystuje tę wiedzę z korzyścią dla wszystkich. „Bailey łączy w sobie współczucie, dokładną znajomość potrzeb pacjentów i sposób myślenia, który jest zarazem systemowy, jak i naukowy” – mówi Tomia Austin, dyrektor wykonawcza fundacji As One, zajmującej się edukacją i rzecznictwem w zakresie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Austin stwierdza, że Bailey jest inspiracją i obiektem podziwu całej społeczności. Opisuje jedno z jej ulubionych działań: Bailey zakłada dzieciom z anemią sierpowatą fartuchy laboratoryjne i pomaga im prowadzić badania nad własną chorobą.
Julie Makani
Wzmocnienie genomiki i terapii w Afryce
Według Julie Makani poprawa jakości życia osób z niedokrwistością sierpowatokrwinkową wymaga połączonych działań, czy dotyczy to jej ojczystej Tanzanii, innych krajów Afryki, czy też dowolnego miejsca na świecie. W 2004 roku pomagała tworzyć program poświęcony niedokrwistości sierpowatokrwinkowej na Muhimbili University of Health and Allied Sciences i w Muhimbili National Hospital, gdzie pracuje jako hematolożka. Dzięki gromadzeniu danych klinicznych i demograficznych tysięcy pacjentów z całej Tanzanii w ośrodku tym utworzono jedną z największych na świecie jednoośrodkowych kohort pacjentów z anemią sierpowatą, pomagając w zmianie leczenia i podejścia do tych chorych.
Makani uważa, że niedokrwistość sierpowatokrwinkowa stanowi model, w jaki sposób można przekładać badania genomiczne na leczenie chorób wywołanych przez mutacje w pojedynczych genach, ale także schorzeń bardziej złożonych. Wspomina o rasistowskim założeniu, że genomika i terapia genowa są nieosiągalne dla naukowców z Afryki, dlatego wraz ze swoimi współpracownikami udowadnia „że możemy i będziemy prowadzić badania genomiczne”. Makani pomaga za pośrednictwem Human Heredity and Health in Africa initiative w rozwoju badań genomicznych i biomedycznych przez mieszkańców Afryki. Pracuje na przykład nad zidentyfikowaniem wariantów wielu genów związanych z metabolizowaniem przez organizm hydroksykarbamidu – leku, który zwiększa ilość hemoglobiny we krwi i pomaga czerwonym krwinkom zachowywać kształt, co może zapobiegać ich sklejaniu. Jednak lek ten działa tylko u dwóch trzecich pacjentów z anemią sierpowatą i Makani ma nadzieję znaleźć sposoby na to, aby pomóc pozostałej jednej trzeciej.
Makani i jej współpracownicy chcą także zapewnić mieszkańcom Afryki dostęp do nowych możliwości leczenia, takich jak terapia genowa i przeszczep szpiku kostnego. Wraz ze swoim zespołem pracuje nad zapewnieniem tych metod leczenia pacjentom z Afryki, wysyłając ich za granicę do Indii lub Stanów Zjednoczonych, jeśli nie ma możliwości terapii na miejscu.
Kiedy Ministerstwo Zdrowia z Tanzanii zgłosiło się do Makani, chcąc nominować ją do nagrody Światowej Organizacji Zdrowia w dziedzinie zdrowia publicznego w 2020 roku, przekonywała, że powinni raczej nominować tanzańskie konsorcjum ds. niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, a nie jakieś pojedyncze osoby. Podczas spotkania plenarnego 73. Światowego Zgromadzenia Zdrowia w tym samym roku odebrała nagrodę w imieniu konsorcjum.
Steven Okoli, wykładowca i hematolog z Imperial College London, mówi. że ta skromność i nastawienie na kolektyw są typowe dla Makani i leżą u źródeł jej przywództwa. Jego zdaniem Makani prowadzi do zmian poprzez uświadamianie, że „wszyscy musimy zaangażować się w działania na rzecz poprawy profilu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, aby móc zapewnić swoim pacjentom lepsze metody terapii”.
***
Kavin Senapathy jest dziennikarką, mieszka w Madison w stanie Wisconsin. Jest autorką książki The Progressive Parent: Harnessing the Power of Science and Social Justice to Raise Awesome Kids (Progresywny rodzic: jak wykorzystać moc nauki i sprawiedliwości społecznej, aby wychować fantastyczne dzieci, wyd. Hanover Square 2024).