Redefinicja alzheimera

Nie da się oczywiście wskazać dokładnie chwili, w której po raz pierwszy powzięliśmy podejrzenie, że zmiany obserwowane u mojej mamy wiążą się z czymś więcej niż tylko z naturalnym starzeniem. Z moich wspomnień wyłania się pierwszy dzień tygodniowego wyjazdu do Rzymu, kiedy moja mama obudziła się o drugiej w nocy, ubrała się i zeszła na śniadanie. Pracownik hotelu dostrzegł ją, wędrującą od sali do sali w poszukiwaniu tostów i kawy. Wraz z bratem wytłumaczyliśmy to sobie zmianą strefy czasowej. Każdemu mogłoby się zdarzyć. Ale czyż nie było żadnych wskazówek? Czy nie zauważyła przygaszonych świateł w lobby, ciszy, nie spojrzała na zegarek?

Czy gdybyśmy wiedzieli już wtedy, jakoś by to pomogło? Dotychczas amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków nie zatwierdziła żadnej metody leczenia osób zagrożonych chorobą Alzheimera, ale niewykazujących jej objawów. Moja mama nie paliła, piła umiarkowane ilości alkoholu, czytała książki, uczestniczyła w kursach i spędziła ten tydzień we Włoszech, pochłaniając każde słowo przewodnika na temat Caravaggia i Berniniego, jakby przygotowywała się do egzaminu.

Od czasu tej wycieczki do momentu rozpoznania u mojej mamy demencji minęło pięć lat. Dziś zwykłe badanie krwi pozwala wykryć zmiany wskazujące na chorobę Alzheimera nawet na 15 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów. Narzędzie do wczesnego rozpoznawania daje naukowcom wgląd w pełne spektrum choroby, wskazując już na pierwsze zaczątki zmian patologicznych w mózgu. Pogorszenie funkcji poznawczych – z którym zwykle utożsamiamy tę chorobę – to tylko jej zwieńczenie. „Demencja jest skutkiem. Demencja jest objawem” – tłumaczy Clifford R. Jack Jr., neuroradiolog z Mayo Clinic w Rochester w stanie Minnesota i kierownik grupy roboczej przy Alzheimer’s Association (AA), odpowiadającej za najnowsze, kontrowersyjne wytyczne dotyczące diagnozowania choroby Alzheimera na podstawie leżących u jej podłoża zjawisk biologicznych, a nie obrazu klinicznego.

Biomarkery choroby Alzheimera – oznaki fizycznych zmian w mózgu, które przyczyniają się do postępu choroby – są znane od ponad dwóch dziesięcioleci. W 2007 roku międzynarodowa grupa robocza ekspertów od demencji opisała biomarkery jako pozwalające potwierdzić rozpoznanie choroby, którą w tamtym okresie definiowano zasadniczo zgodnie z jej opisem z roku 1906 przedstawionym przez Aloisa Alzheimera. Obejmował on postępującą utratę pamięci, pomyłki i zaburzenia osobowości wywołane przez charakterystyczne blaszki i splątki w mózgu. Przez niemal 100 lat takie zmiany w mózgu można było potwierdzić jedynie na podstawie sekcji zwłok. Dopóki człowiek dotknięty chorobą żył, rozpoznanie było jedynie domniemane. Badania prowadzone post mortem wskazywały, że nawet 30% osób, u których na podstawie obrazu klinicznego rozpoznano chorobę Alzheimera, nie wykazywało charakterystycznych dla niej blaszek i splątków.

Czy to ważne, co spowodowało nieuleczalną demencję, jeśli skutek jest taki sam? Owszem, z wielu przyczyn to ważne. Brak dokładnej diagnozy oznacza, że wiele ludzi dotkniętych chorobą i ich bliskich dostaje mniej precyzyjne informacje, co do rokowania, a także ryzyka wystąpienia tej samej jednostki u osób z nimi spokrewnionych. Utrudnia także badania naukowe, ponieważ badane populacje stanowią mieszaninę osób naprawdę dotkniętych badaną chorobą i tych z błędnym rozpoznaniem (fałszywie dodatnich). „Czy można sobie wyobrazić badanie kliniczne dotyczące raka, prowadzone na grupie osób, z których jedna trzecia go nie ma?” – pyta Jack.

Uwzględnianie biomarkerów w opiece klinicznej postrzegano jako sposób na ograniczenie niepewności w diagnostyce choroby Alzheimera. Jednak w 2018 roku grupa sponsorowana wspólnie przez AA oraz amerykański National Institute on Aging wysunęła bardziej radykalny postulat: obecność biomarkerów stanowi nie tyle potwierdzenie diagnozy choroby Alzheimera, ile jej rozpoznanie. Zgodnie z tym paradygmatem choroba Alzheimera, charakteryzująca się nieprawidłowymi złogami białkowymi w mózgu, rozpoczyna się od fazy bezobjawowej, a następnie ulega progresji – o ile pacjent żyje dostatecznie długo – do łagodnego upośledzenia funkcji poznawczych (mild cognitive impairment, MCI), a wreszcie do demencji o nasileniu upośledzającym codzienne funkcjonowanie.

Dla badaczy pomocna była zmiana postrzegania choroby jako kontinuum obejmującego poszczególne fazy, odpowiadające zmianom fizjologicznym w mózgu. Bruno Dubois, profesor neurologii z Hôpitaux Universitaires Pitié Salpętrière w Paryżu kierujący grupą roboczą, napisał w artykule opublikowanym w 2018 roku: „Traktowanie jako choroby Alzheimera wyłącznie fazy demencji jest niekorzystne dla opieki nad osobami dotkniętymi tym schorzeniem”. Przekonywał, że demencja jest oznaką uszkodzeń, których nie można już naprawić. Wcześniejsza identyfikacja tych osób otwiera drogę do działań prewencyjnych – gdyby takie istniały – oraz tworzy cenną grupę kandydatów do udziału w badaniach naukowych. Z tego względu, a zarazem dla wyraźnego wskazania, że te zalecenia nie są przeznaczone do ogólnego użytku klinicznego, wytyczne z 2018 roku określono jako „ramy badawcze”.

Od roku 2018 pojawiły się dwie zasadnicze innowacje, które odmieniły znaczenie wczesnej diagnostyki. Pierwszą z nich było opracowanie metod terapii „modyfikującej przebieg choroby” – nie pozwalają one na całkowite wyleczenie, ale spowalniają jej przebieg. Lecanemab, zatwierdzony w lipcu 2023 roku przez FDA do użytku u osób dotkniętych MCI lub umiarkowaną demencją, podaje się w postaci wlewu co dwa tygodnie. Wykazano, że spowalnia on postęp choroby o 27%. Jego skuteczność na późniejszych etapach choroby oraz u osób bezobjawowych nie została potwierdzona. Donanemab, dopuszczony przez FDA niemal dokładnie rok później, to lek podawany w postaci comiesięcznych wlewów, który ma podobny profil działań niepożądanych i wykazuje porównywalną skuteczność.

Kolejną innowacją było potencjalne zwiększenie dostępności badań dzięki biomarkerom obecnym we krwi. Jak tłumaczy Jack, w 2018 roku „diagnoza oparta na podłożu biologicznym wymagała albo badania PET [pozytonowej tomografii emisyjnej], które jest kosztowne i nie jest szeroko dostępne, albo punkcji lędźwiowej w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego – co z kolei jest inwazyjne”. Proste, niedrogie i bardzo dokładne badanie krwi, które można wykonać wszędzie, znacznie poszerzyło możliwości wykorzystania badań biomarkerów w rutynowej opiece klinicznej. W 2023 roku stowarzyszenie AA powołało kolejną grupę roboczą pod kierownictwem Jacka, która miała zweryfikować kryteria z 2018 roku. Zaktualizowane zalecenia, opublikowane w czerwcu ubiegłego roku, stanowią potwierdzenie pomysłu wykorzystywania biomarkerów w celu postawienia rozpoznania.

Ponieważ obecnie nie ma zweryfikowanych metod leczenia osób, które wykazują obecność biomarkerów, ale nie mają objawów, te nowe wytyczne nie zalecają wykonywania badań u osób bez dolegliwości, z wyjątkiem tych przeprowadzanych na potrzeby badań naukowych. Jednak badania kliniczne nad stosowaniem lecanemabu i donanemabu u osób bezobjawowych, lecz wykazujących obecność biomarkerów są w toku. Ich autorzy wyraźnie spodziewają się nadejścia czasów, kiedy badania przed wystąpieniem objawów staną się podejściem rutynowym. „W gruncie rzeczy – tłumaczy Jack – przygotowujemy teren na przyszłość, kiedy będą dostępne zatwierdzone metody leczenia, spowalniające rozwój upośledzenia funkcji poznawczych u osób, u których jeszcze do niego nie doszło”.

Zgodnie z nowymi sugestiami – stanowiącymi obecnie „ramy kliniczne”, a nie „ramy badawcze” – można sobie wyobrazić, że nadchodzi czas, kiedy będzie można przyjść na coroczne badanie lekarskie, czując się w pełni zdrowo i opuścić gabinet z rozpoznaniem choroby Alzheimera. Jack uważa, że to kwestia wspierania pacjentów. „Paternalizm w medycynie to kiepski pomysł – przekonuje. – Powinniśmy mówić ludziom prawdę i wyjaśniać im, co ona oznacza”. Być może w przyszłości osobom z takim rozpoznaniem będzie można po prostu dać pigułki lub zaproponować inną metodę leczenia, która opóźni rozwój demencji lub całkowicie jej zapobiegnie. „To jest Święty Graal” – mówi Jack.

Inne grupy, w tym międzynarodowa grupa robocza ekspertów od demencji oraz American Geriatrics Society, gwałtownie sprzeciwiają się takiemu użyciu określenia „diagnoza”. Wprowadzenie biomarkerów uczyniło z tej choroby „jednostkę kliniczno-biologiczną” – tłumaczy Dubois. Jego zdaniem jednak nie można diagnozować osób niewykazujących objawów, opierając się wyłącznie na biomarkerach. „Potrzebujemy jednego i drugiego” – dodaje Dubois. W nowych zaleceniach, przedstawionych w listopadzie 2024 roku, IWG przekonuje, że „przekazywanie rozpoznania choroby Alzheimera osobom o prawidłowych funkcjach poznawczych wyłącznie […] z obecnością biomarkerów stanowi najbardziej problematyczną konsekwencję definicji tej choroby opartej jedynie na zjawiskach biologicznych”.

Różnica pomiędzy otrzymaniem „rozpoznania” a stwierdzeniem „podwyższonego ryzyka” może wydawać się semantyczna, jednak określenie „diagnoza” ma konkretne implikacje w rzeczywistym świecie. Ma znaczenie dla lekarzy i dla firm ubezpieczeniowych, zwiększając prawdopodobieństwo przepisania i finansowania leczenia. Może to być coś dobrego, ale może też stanowić problem. Zgodnie z tym, na co wskazał jeden z komentatorów do drugiej wersji wytycznych diagnostycznych z 2024 roku, wiele osób, u których zgodnie z tymi kryteriami zostanie rozpoznana choroba Alzheimera, umrze bez żadnych oznak demencji.

Możliwość opracowania testu przesiewowego, pozwalającego rozpoznawać bezobjawową chorobę Alzheimera, przykuwa naszą uwagę – dodał komentator – jednak programy badań przesiewowych w innych dziedzinach medycyny dały mieszane skutki. Niektóre z nich „przynosiły ludziom jednoznaczne korzyści i niewielkie szkody, jednak inne działania prowadziły do marnotrawienia zasobów, a nawet potencjalnych szkód”. Obu efektów można spodziewać się po szerszym stosowaniu lecanemabu i donanemabu, których roczny koszt wynosi odpowiednio 26 500 i 32 000 dolarów. Dodatkowo ich działania niepożądane obejmują ryzyko obrzęku i krwawienia wewnątrz mózgu.

Stosowanie biomarkerów jako podstawy rozpoznania choroby Alzheimera, a nie jedynie oceny ryzyka, rodzi też pytania o odbiór tej informacji przez diagnozowane osoby. Czy świadomość podwyższonego ryzyka rozwoju demencji nie jest obciążająca? To pytanie jest dobrze znane genetykom, którzy mierzą się z nim, odkąd ponad 20 lat temu pojawiła się możliwość badania w kierunku genów powiązanych z chorobą Alzheimera.

Geny te można zasadniczo podzielić na dwie kategorie. Mutacje w obrębie trzech genów prowadzą do wcześnie występującej postaci choroby Alzheimera, w której oznaki demencji ujawniają się co do zasady przed ukończeniem 55 lat. Łącznie te rzadkie mutacje odpowiadają za mniej niż procent przypadków choroby. Wykazują one poziom determinizmu nietypowy dla genetyki. W przypadku wystąpienia jednej z tych mutacji jest praktycznie pewne, że objawy choroby Alzheimera rozwiną się przed 55. rokiem życia. Wobec tej okrutnej rzeczywistości nie jest zaskoczeniem, że świadomość posiadania jednej z tych mutacji może być traumatyczna. Specjaliści z zakresu genetyki opracowali protokół, który pomaga pacjentom w podjęciu decyzji, czy chcą poddać się badaniu w kierunku tych genów, a także w radzeniu sobie z jego wynikiem.

Druga grupa obejmuje geny odpowiadające za podatność, przede wszystkim APOE, który ma mocny, ale zarazem narastający wpływ na ryzyko choroby Alzheimera. U nosicieli pojedynczej kopii określonego wariantu tego genu, APOE ε4, występuje dwu-, trzykrotnie większe prawdopodobieństwo rozwoju choroby Alzheimera przed ukończeniem 85 lat w porównaniu do populacji ogólnej. Ryzyko to narasta w sposób geometryczny: osoby, które odziedziczyły APOE ε4 od obojga rodziców, mają 12-krotnie większe ryzyko zachorowania. U tych osób, będących homozygotami pod względem APOE ε4, prawdopodobieństwo rozwoju choroby Alzheimera przed ukończeniem 85 lat wynosi 60%. Dodatkowo ten wariant genetyczny, w przeciwieństwie do swoich bardziej deterministycznych kuzynów, nie jest już tak rzadki. W Stanach Zjednoczonych 2% osób jest homozygotami pod względem APOE ε4.

Robert C. Green, genetyk medyczny z Harvard Medical School, który przeprowadził serię badań oceniających wpływ ujawnienia ryzyka choroby Alzheimera wynikającego z APOE osobom dorosłym, które nie wykazują oznak choroby, wspomina niepewność, jaka towarzyszyła badaniom na APOE w początkach XXI wieku. „Nie wiedzieliśmy, jaki odsetek rodzin by sobie tego życzył – mówi. – A co najważniejsze, nie wiedzieliśmy, czy nie wywołamy katastrofalnego stresu u tych członków rodzin, kiedy ujawnimy im obecność czynnika ryzyka choroby, na którą na razie nie mamy lekarstwa”. Te trwające dziesiątki lat wysiłki, podejmowane w ramach badania REVEAL (Risk Evaluation and Education for Alzheimer’s Disease), pozwoliły stwierdzić, że wiele osób chciało uzyskać taką informację, nie dotyczyło to jednak wszystkich. I wprawdzie było to oczywiście niepokojące dla tych, którzy uzyskali dodatni wynik badania w kierunku APOE ε4, jednak potrafili sobie z tym poradzić. Osoby, które zdecydowały się wziąć udział w tym badaniu, zgłaszały potem, że pozyskanie informacji na temat APOE przyniosło im „osobistą korzyść” – mówi Green. „Mając tę informację zrobili ważne dla siebie rzeczy. Wykupili inne ubezpieczenie. Porozmawiali z członkami rodziny. Przynajmniej rozważyli zmianę planów zawodowych”.

Kluczowym elementem przekazu w badaniu REVEAL było jednak to, że APOE nie determinuje choroby. Obecnie niektórzy naukowcy argumentują, że dwie kopie APOE ε4 są równoznaczne z rozpoznaniem choroby Alzheimera, co wprowadza pewne zamieszanie. Jack mówi, że zgodnie z kryteriami AA z 2024 roku homozygotyczność pod względem APOE ε4, podobnie jak mutacje w genach odpowiadających za wcześnie rozwijającą się chorobę Alzheimera, traktuje się jako „rozpoznanie stadium 0”. To podejście odzwierciedla fakt, że osoby, które mają te warianty genetyczne, rodzą się dotknięte stanem, który z wszelkim prawdopodobieństwem wpływa na procesy, toczące się w ich mózgach w trakcie życia. To niekoniecznie oznacza, że dojdzie u nich do demencji, w wielu przypadkach tak się nie stanie.

Do podobnego wniosku doszli autorzy dużego badania, w którym porównywano genotyp z biomarkerami i badaniem mózgów post mortem. Projektem tym kierował Juan Fortea, dyrektor Sant Pau Memory Unit w Barcelonie. W artykule opublikowanym w maju 2024 roku autorzy wykazali, że u niemal wszystkich homozygot APOE ε4 występowały przynajmniej wczesne oznaki zmian w mózgu związanych z ich chorobą przed ukończeniem 65 lat. Fortea i jego współpracownicy przekonują, że wcześniejsze wystąpienie i gorsze rokowanie odróżniają tę szczególną postać choroby Alzheimera, dla której badanie genotypu ma charakter diagnostyczny. Jej występowanie u 2% światowej populacji oznacza zaś, że jest to „jedna z najczęstszych chorób o dziedziczeniu mendlowskim [jednogenowym]”.

Fortea i jego współpracownicy, podobnie jak autorzy wytycznych AA z 2024 roku, podkreślili, że kluczowe w zmianie podejścia do tej choroby jest uniknięcie stygmatyzacji zdrowych osób jako dotkniętych chorobą Alzheimera, dopóki nie jest dostępne jej leczenie. Tymczasem takie mogą być realne konsekwencje wprowadzenia tych zmian. Bioetyczka Emily A. Largent, profesor i kierownik zakładu etyki medycznej na University of Pennsylvania, opisała kontekst społeczny, w którym ma miejsce zmiana definicji choroby Alzheimera. „Ludzie dowiadują się o zagrożeniu w kluczowych obszarach wobec braku możliwości faktycznej ochrony – tłumaczy Largent. – Musimy naprawdę pomyśleć o tym, co się dzieje, kiedy pacjent albo uczestnik badania opuszcza klinikę i z tą informacją dalej funkcjonuje”.

Largent i jej współpracownicy przeprowadzili opublikowane w 2020 roku badanie, dotyczące wpływu poznania informacji na temat biomarkerów choroby Alzheimera na zdrowych dorosłych powyżej 65. roku życia. Ich wyniki pod wieloma względami stanowiły powtórzenie wniosków z badania REVEAL. Uczestnicy, którzy wykazywali obecność biomarkerów, doświadczali negatywnych uczuć, ale nie „skrajnego stresu”.

Odbierali tę informację jako przydatną i wprowadzali w swoim życiu zmiany, m.in. porządkując kwestie finansowe, wykupując ubezpieczenie, nadając większy priorytet spełnianiu życiowych marzeń i przeprowadzając się bliżej rodziny. Jednak wyniki badania zmieniały także ich spojrzenie na własne doświadczenia. Ci, którzy uzyskali ujemny wynik badania biomarkerków, traktowali niewielkie pomyłki i „zaćmienia pamięci” jako typowy element starzenia się, podczas gdy osoby które uzyskały wynik dodatni postrzegały je jako oznakę choroby. „Zapadły nam w pamięć słowa, jakie wypowiadali – dodaje Largent – zadając pytanie: Czy tak to się właśnie zaczyna?”.

Ci, którzy uzyskali dodatni wynik, obawiali się także, że będą postrzegani przez innych jako osoby z demencją. Largent stwierdziła powszechne występowanie obaw związanych ze stygmatyzacją i dyskryminacją, które obejmowały strach przed zmianą sposobu, w jaki będą traktować ich przyjaciele i krewni. „Obawiali się, że dzieci zabiorą im kluczyki do samochodu albo nie pozwolą im opiekować się wnukami” – mówi.

Uczestnicy wyrażali również obawy o potencjalną dyskryminację ze strony pracodawców i firm ubezpieczeniowych. Green wiele razy opowiadał o ogromnym stresie odczuwanym nie przez nosicieli genu APOE ε4, ale przez dyrektorów firm ubezpieczeniowych, kiedy po raz pierwszy słyszeli o badaniu w kierunku tego wariantu. „Zapraszano mnie na przeróżne spotkania” – wspomina. Ubezpieczyciele obawiali się, że klienci będą kupować ubezpieczenie od opieki długoterminowej tylko w przypadku podwyższonego ryzyka, co zmieniłoby obraz matematycznych kalkulacji ubezpieczeniowych. Teraz etycy niepokoją się, że wraz z łatwiejszym dostępem do badań i ich bardziej rutynowym przeprowadzeniem firmy ubezpieczeniowe mogą odwrócić sytuację na niekorzyść swoich klientów, odmawiając obejmowania ubezpieczeniem osób, które wykazują obecność biomarkerów albo są homozygotami pod względem APOE ε4.

Obawy dotyczące dyskryminacji na rynku pracy nie są bezzasadne. Zgodnie z ustawą GINA (Genetic Information Nondiscrimination Act), uchwaloną w 2008 roku, pracodawcy w Stanach Zjednoczonych nie mogą dyskryminować pracowników na podstawie informacji genetycznych. Jednak zaklasyfikowanie biomarkerów i genotypu jako danych diagnostycznych może zwiększyć narażenie pracowników. Ochrona zapewniana przez GINA nie obejmuje tzw. manifestującej się choroby, co rząd Stanów Zjednoczonych definiuje jako chorobę w stadium, w którym mogłaby zostać w racjonalny sposób zdiagnozowana przez pracownika opieki medycznej. Jaki poziom ochrony pozostanie, kiedy informacje genetyczne będą uznane za wystarczające do postawienia rozpoznania?

Pracodawcy mogą nie chcieć biernie czekać w przypadku osób o dodatnim wyniku badania w kierunku biomarkerów, szczególnie wobec ryzyka odpowiedzialności, jaką ponoszą, zatrudniając pracownika o wysokim ryzyku upośledzenia funkcji poznawczych. Kto zgłosi się do chirurga albo zatrudni prawnika, który ma biomarkery choroby Alzheimera? Czy powinni oni być zobligowani do ujawniania wyniku takiego badania? Spojrzenie na chorobę Alzheimera jako na kontinuum ma ułatwić podejmowanie wczesnych interwencji, jednak w efekcie może zniechęcać ludzi do zgłaszania się po pomoc albo do udziału w badaniach klinicznych, które wymagają oceny biomarkerów lub genów związanych z tą chorobą. „Myślę – mówi Largent – że w rezultacie możemy naprawdę ograniczyć możliwości rekrutowania osób do udziału w badaniach, jeśli nie stworzymy odpowiednich mechanizmów, które będą ich chroniły poza przestrzenią badawczą”.

Zarówno w wytycznych AA z 2024 roku, jak i w artykule, który opublikował Fortea, podkreślono że odpowiedzią jest unikanie badania zdrowych osób – poza prowadzonymi badaniami naukowymi – do czasu, kiedy pojawią się lepsze metody leczenia. Jednak wykonywanie tych badań nie jest już objęte całkowitą kontrolą lekarzy lub specjalistycznych organizacji. Badania przesiewowe w kierunku APOE są dostępne bezpośrednio dla zainteresowanych od ponad 10 lat, zaś wprowadzenie pierwszych komercyjnych badań krwi pod kątem biomarkerów ogłoszono w 2023 roku.

Nawet gdyby badania te miały być oferowane wyłącznie osobom, u których występują objawy, gdzie dokładnie postawić granicę? Demencja nie wyłania się w pełni rozwinięta, niczym Wenus ze swojej muszli. Gdyby oceniać w sposób racjonalny, tamtego poranka w Rzymie moja mama miała w pełni zachowane zdolności poznawcze. Później, kiedy pomyłki się powtarzały, zgodziła się za moją namową spotkać z lekarzem, ale nie dotrzymała słowa, mówiąc mi we łzach, że bała się usłyszeć diagnozę. Czy opóźnienie uzyskane dzięki lekom skompensowałoby w dostatecznym stopniu fakt, że ostatnie dobre lata życia spędziłaby w cieniu tej diagnozy? Pojawiają się nowe pytania dotyczące starzejącej się populacji.

„To ważny krok naprzód w medycynie” – zaznacza Green: możliwość zmiany definicji chorób na podstawie ich podłoża biologicznego, a nie oznak klinicznych, które ujawniają się „na późnych etapach”. Dodaje, że „ta strategia okazała się pomocna w przypadku mukowiscydozy i niedokrwistości sierpowatokrwinkowej”. Zarazem jednak, jak przyznaje, użycie słowa „diagnoza” może niezgodnie z rzeczywistością sugerować coś nieuniknionego. Rozmawiając ze swoimi pacjentami homozygotycznymi pod względem APOE ε4, mówi: „Ma pan/pani podwyższone ryzyko choroby Alzheimera, ale nie jest to nic pewnego. Jest duże prawdopodobieństwo, że umrze pan/pani na coś innego. Więc nie ma się co za bardzo tym przejmować. Gra toczy się dalej”. Różne badania, w tym także REVEAL, wykazały, że dzięki doradztwu osoby „zagrożone” rozumieją, co to oznacza. Jak jednak dowodzi praca Largent, edukowanie pacjentów może nie wystarczać, jeśli otaczający ich ludzie nie będą w stanie rozróżnić pogorszenia funkcji poznawczych w przebiegu demencji od samej obecności blaszek i splątków.

Wczesna identyfikacja osób zagrożonych rozwojem demencji może przynosić tym osobom i ich rodzinom zarówno zagrożenia, jak i korzyści. Jest to natomiast jednoznaczne dobrodziejstwo dla badaczy i firm sprzedających leki. Diagnoza wyprzedzająca rozwój objawów zwiększy sprzedaż profilaktycznych specyfików i wygeneruje populację osób dostatecznie zaniepokojonych, które będą zbierać pieniądze i wywierać presję na agencje rządowe, aby finansowały badania, dopuszczały do użytku terapie i zapewniały ich refundację. Identyfikacja osób najbardziej narażonych na rozwój demencji może również zwiększyć wydajność i obniżyć koszty badań klinicznych dotyczących tej choroby.

Z tych przyczyn krytykowano skład grupy roboczej AA. W artykule opublikowanym w „New York Timesie” wskazano, że jedna trzecia jej członków „jest zatrudniona przez firmy opracowujące leki i testy diagnostyczne”. Kolejna jedna trzecia przyznała, że otrzymuje „granty lub kontrakty badawcze, wynagrodzenia dla konsultantów, honoraria lub inne formy wynagrodzenia od przedstawicieli przemysłu”. Na pytanie redakcji „Scientific American” Jack stwierdził, że nie ma żadnego konfliktu interesów. „Szczerze mówiąc, nie widzę jakiegokolwiek stronniczego podejścia lub wpływu firm komercyjnych” – powiedział.

Załóżmy, że z czasem pojawią się możliwości działań profilaktycznych, które uzasadnią rutynowe badania w celu podejmowania wczesnej interwencji. Faktem jest, że zdrowy dorosły, który dziś usłyszy diagnozę choroby Alzheimera, będzie mierzył się z wieloma niewiadomymi, mając niewiele możliwości, nawet jeśli przyczyni się do potencjalnej poprawy przyszłości, biorąc udział w trwających badaniach naukowych.

Nasza zdolność do diagnozowania chorób na podstawie tego, jak do nich dochodzi, a nie jak się objawiają, to potężne narzędzie, które pozwala lepiej przewidywać, diagnozować i leczyć mnóstwo nieprawidłowości. „To niezwykły moment – przyznaje Largent – nauka naprawdę w tym momencie wyprzedza regulacje. Do wszystkich tych zmian dochodzi w obowiązującym obecnie systemie, który musi wypracować nowe etyczne, prawne, społeczne i kliniczne sposoby na pomoc pacjentom i rodzinom”.