Sąd nad fluorem: fakty kontra uprzedzenia

Kiedy dr Tomasz Piekarczyk, stomatolog dziecięcy z Krakowa, podzielił się w mediach społecznościowych radą, by czyścić pierwszy ząb niemowlaka pastą z fluorem, nie spodziewał się, że wywoła lawinę hejtu godną średniowiecznej inkwizycji. Oto jej próbka: „Sam sobie truj własne dzieci”, „Fluor zabija szyszynkę”, a nawet złowieszcze: „Zróbmy sąd i karzmy tych, co wciskają neurotoksyny dzieciom”. Jeśli wierzyć internetowym mędrcom, dr Piekarczyk nie tylko igra z ogniem, ale wręcz podpala przyszłość ludzkości.

Nauka kontra emocje

Przyjrzyjmy się faktom. Fluor jest obecny w postaci związków zwanych fluorkami w skorupie ziemskiej, wodzie, glebie, a także w kościach i zębach. – W małych dawkach wzmacnia szkliwo, hamuje demineralizację i utrudnia życie bakteriom próchnicotwórczym, takim jak Streptococcus mutans – wyjaśnia dr Agnieszka Ruchała-Tyszler, stomatolożka ze Szczecina. Jej zdaniem fluor korzystnie wpływa na zęby zarówno u dzieci, jak i dorosłych, jednak kluczowe jest jego stosowanie w odpowiednich ilościach, gdyż nadmiar nie przekłada się na wzrost korzyści, a może zaszkodzić. Pogląd ten jest zgodny ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, które rekomenduje stosowanie past do zębów z odpowiednią zawartością fluoru jako fundament profilaktyki próchnicy.

– Unikanie częstego spożywania węglowodanów oraz regularne usuwanie płytki nazębnej, czyli właściwa, idealna higiena, byłyby wystarczające w jej zapobieganiu – uzupełnia dr Ruchała-Tyszler. Ponieważ jednak niemal wszystkie artykuły spożywcze zawierają jakieś cukry i nie jesteśmy w stanie ze 100-proc. skutecznością doczyszczać każdej powierzchni wszystkich zębów, musimy wspomagać się fluorem. U młodszych dzieci z zębami mlecznymi zaleca się pasty z 1000 ppm, co oznacza, że w 1 g pasty znajduje się 1 mg fluoru (F), a po pojawieniu się pierwszego stałego zęba należy zmienić ją na zawierającą 1250–1450 ppm F.

Fluor zaczął być dodawany do past dopiero w latach 70. XX w. Wcześniej można było liczyć jedynie na to, że trafi do organizmu z pożywieniem (produkty żywnościowe bogate w ten pierwiastek to np. herbata, ryby, sery podpuszczkowe) albo… z wyziewami przemysłowymi (co z uwagi na zawartą w nich całą tablicę Mendelejewa trudno zaliczyć do pozytywów).

W drugiej połowie lat 40. XX w. zaczęto więc w Stanach Zjednoczonych fluorkować wodę pitną. Następnie pierwiastek ten dodawano do soli, mleka, a nawet cukru. Amerykańskie Centra Kontroli Chorób i Prewencji (CDC) wciąż plasują te pomysły wśród największych osiągnięć zdrowia publicznego ostatniego stulecia – obok szczepionek i ostrzeżeń przed paleniem tytoniu.

W ślad za Amerykanami do fluoryzacji wody przystąpili Irlandczycy, Australijczycy, Chińczycy, mieszkańcy Indii i kilku krajów w Europie, włącznie z Polską (pierwszy był Wrocław w 1967 r.). W latach 70. XX w. największe tuzy naszej stomatologii wyznawały również pogląd, że „dzieci mogą mieć piękne, zdrowe zęby dzięki tabletkom z fluorem”, które zalecano od 7. miesiąca do 14. roku życia. – To były czasy, gdy brakowało cukierków, a te tabletki do ssania były białe, malutkie i słodziutkie – wspomina dr Ruchała-Tyszler. Maluchy gromadziły więc zapasy i łykały garściami. – Krzywdy sobie nie zrobiły – uspokaja dr Piekarczyk. – Wycofano je z użycia nie ze względu na szkodliwość, lecz brak skuteczności.

Choć od endogennej profilaktyki próchnicy (a więc dostarczania fluoru poprzez wodę i suplementację) odeszliśmy w Polsce ok. 20 lat temu, ciemna strona fluoru została zapamiętana. Bo w nadmiarze może on powodować tzw. fluorozę (przebarwienia i osłabienie szkliwa, zwłaszcza gdy trafia do organizmu w dzieciństwie w okresie mineralizacji zębów). Pojawiły się także prace naukowe mówiące o tym, że w ekstremalnych przypadkach fluor może gromadzić się w tkankach gruczołowych (np. tarczycy) oraz mieć niekorzystny wpływ na rozwój mózgu. I tu zaczyna się spór: czy dawki, które stosujemy obecnie, są bezpieczne, czy może ryzyko przewyższa korzyści?

W ogniu krytyki

Paliwa do hejtu wymierzonego w zwolenników fluoru w asortymencie dentystycznym (pastach, płukankach i lakierach) dodała debata, która wybuchła ostatnio w USA. Wszystko za sprawą Roberta F. Kennedy’ego jr., nowego szefa Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Polityk znany z antyszczepionkowych krucjat i wychwalania wszystkiego, co naturalne, ogłosił, że wkrótce zaleci usunięcie fluoru z wody pitnej, bo jest to „odpad przemysłowy wywołujący zapalenia stawów, złamania kości, zaburzenia neurorozwojowe, choroby tarczycy i spadek IQ”. Tym wpisem w mediach społecznościowych po raz kolejny udowodnił, że im dłuższa wyliczanka wystarczająco groźnie brzmiących skutków, tym większa panika, ale granica między faktami a fantazją znów została rozmyta.

Większość stanów, zamieszkiwana przez 63 proc. Amerykanów, nadal dostarcza fluoryzowaną wodę do kranów, ale pierwsze miasta zaczęły z tego rezygnować już w 2024 r. W niektórych miejscach woda jest naturalnie bogata we fluor, ponieważ jest go dużo w glebie i podłożu skalnym – w wyniku czego zdaniem ekspertów z CDC u 3,5 proc. obywateli USA poziom pierwiastka może przekraczać optymalny poziom.

Wiatru w żagle dodał Kennedy’emu ogłoszony na początku stycznia raport National Toxicology Program, obejmujący analizę 74 badań – głównie z Chin (45) i Indii (12), poza tym m.in. z Meksyku, Kanady i Danii – w których wykazano, że wyższa ekspozycja na fluor koreluje z niższym IQ u dzieci. Przy stężeniach powyżej 1,5 mg/l związek był wyraźny, ale przy poziomach niższych – jak sugerowany przez amerykańską normę 0,7 mg/l – dowody były słabsze. Temat wydawał się tak kontrowersyjny, że redakcja czasopisma „JAMA Pediatrics”, które opublikowało raport, obudowała go dwoma artykułami o przeciwstawnych poglądach.

Jeden zarzucał autorom tendencyjność i błędy metodologiczne: „Nie ma dowodów na szkodliwość przy niskich stężeniach” – napisał w komentarzu Steven Levy z Uniwersytetu Iowa, wytykając, że większość badań dotyczyła poziomów fluoru znacznie wyższych niż w USA. Autor drugiego komentarza, Bruce Lanphear z Uniwersytetu Simona Frasera w Vancouver, zauważał, że to, co było korzystne kilka dekad temu, straciło na znaczeniu obecnie, kiedy dzieci i kobiety w ciąży otrzymują fluor z wielu innych źródeł: w pastach do zębów, płukankach czy podczas zabiegów takich jak lakierowanie: „Z niektórych badań może wynikać, że zdrowie zębów poprawiło się nie dlatego, że fluor jest wciąż dodawany do wody pitnej, ale dzięki lepszym praktykom higienicznym”.

Nawet ci, którym nie po drodze z antynaukowymi wynurzeniami Kennedy’ego, przyznają, że w kwestii fluoryzowania wody Amerykanie są mocno zacofani, bo cały świat odszedł od tej praktyki już dawno. – Zabiegałem o to przez całe swoje życie zawodowe – nie kryje satysfakcji prof. Dariusz Chlubek, kierownik Zakładu Biochemii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. W 2002 r. był współautorem artykułu na łamach periodyku „Stomatologia i Protetyka”, w którym ostro sprzeciwiał się endogennej – ryzykownej jego zdaniem – profilaktyce fluorowej.

We wcześniejszym piśmiennictwie, z lat 80. i 90. XX w., pojawiały się wątki poważnych konsekwencji owej praktyki, ale dziś część badaczy oraz stomatolodzy podważają te wnioski, argumentując, że dostępne dowody naukowe nie potwierdzają jednoznacznie szkodliwości fluoru w dawkach stosowanych w profilaktyce. Inni zaś stale podnoszą brak kontroli nad jego ilością przyjmowaną z wodą i wynikające stąd negatywne skutki.

Dlaczego więc do dzisiaj w USA pozostano przy tej strategii? – W badaniach populacyjnych Amerykanom wychodziło, że częstość próchnicy dzięki temu malała, bo punkt wyjścia mieli bardzo niski – wyjaśnia prof. Chlubek. – Przy katastrofalnym stanie higieny, niełatwym dostępie do dentystów i zaporowych cenach usług stomatologicznych fluorkowanie wody mogło być przydatne dla niektórych grup obywateli.

Nasz rozmówca nie ukrywa, że idea endogennej profilaktyki nie byłaby pozbawiona sensu, gdyby nie możliwe skutki uboczne, związane z ryzykiem niepotrzebnego gromadzenia fluoru w tkankach. Fluorki z przewodu pokarmowego przedostają się do układu krwionośnego i z krwią docierają do ślinianek. Tam przenikają do śliny i w ustach bezpośrednio działają na szkliwo zębów: wzmacniając, zabezpieczając przed czynnikami niszczącymi i chroniąc przed próchnicą. – Nie ma wątpliwości, że utwardzone szkliwo z fluoroapatytami jest bardziej odporne na działanie kwasów, które w płytce nazębnej produkują bakterie beztlenowe – mówi prof. Chlubek, podkreślając wagę bezpośredniego oddziaływania fluoru na samo szkliwo, kiedy się go nie połyka.

Wróćmy nad Wisłę, gdzie fluor ma mniej dramatyczną, lecz równie pouczającą historię. Główny Inspektorat Sanitarny jasno stawia sprawę: woda wodociągowa w Polsce nie jest fluoryzowana. Zawarte w niej fluorki mają więc pochodzenie wyłącznie naturalne i ich stężenie rzadko przekracza 1,5 mg/l, czyli dopuszczalną normę w Unii Europejskiej. Sanepid czuwa, by w wodociągach wszystko było pod kontrolą, ale już z prywatnymi studniami różnie bywa, bo nie zawsze ich właściciele dbają o to, aby zbadać pozyskiwaną wodę. Lokalne przekroczenia mogą być spowodowane warunkami geologicznymi.

Z książki się nie da

Zatem polski standard to profilaktyka egzogenna, czyli pasty, płukanki, lakiery stomatologiczne i szkolne fluoryzacje (jak za dawnych lat, choć obecnie konieczna jest zgoda rodziców). Według dr Ruchały-Tyszler dla niektórych dzieci to wciąż jedyna szansa na to, by miały kontakt ze szczoteczką do zębów. Dr Piekarczyk również nie widzi przeciwwskazań, chociaż na pierwszym miejscu – jeśli chodzi o skuteczność profilaktyki przeciwko próchnicy – stawiałby bardziej profesjonalną, przeprowadzaną indywidualnie w gabinecie pod okiem higienistki. Albo w domu, pod nadzorem przeszkolonych rodziców. – To jak nauka jazdy na rowerze: z książki się nie da – zauważa. – Dzieci trzeba poinstruować, jak czyścić wszystkie powierzchnie zębów, a na grupowej fluoryzacji robią to powierzchownie.

Jego zdaniem żadna profilaktyka nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, jeśli zęby nie będą szczotkowane z należytą starannością, bo to właśnie precyzja mycia jest kluczowa w zapobieganiu chorobie. Hejt go nie zraża. – Wynika z braku edukacji – mówi, bo w praktyce widzi skutki straszenia fluorem: – Dwulatki, których rodzice nie chcieli stosować odpowiednich past, muszą już mieć leczenie kanałowe.

Czy to jednak bezpieczne? Klucz leży w dawce i sposobie podania. – Maluchy trzeba kontrolować, aby nie połykały pasty z fluorem – przestrzega prof. Chlubek, ponieważ jego zdaniem stężenia 500–1000 ppm w pastach dla dzieci są i tak duże. To ocena biochemika, bo stomatolodzy mają inne zdanie: dziecko do 20 kg musiałoby zjeść całą tubkę 70 g, żeby doszło do zatrucia. Oczywiście żadna przesada nie popłaca. – Dlatego od 6. do 36. miesiąca życia rekomendowana ilość pasty z 1000 ppm F to wielkość ziarenka ryżu, od 3 do 6 lat – ziarna groszku, a powyżej 6 lat przechodzimy na pasty 1450 ppm i nakładamy na szczoteczkę 1–2 cm – zaleca dr Piekarczyk. Czy kiedy przekroczymy te dawki, grozi nam fluoroza? – Od 15 lat swojej praktyki nie spotkałem pacjenta z prawidłowym rozpoznaniem tej choroby. Rodzice nieraz podejrzewają ją u dzieci, ale na ogół mylą z tzw. hipomineralizacją trzonowcowo-siekaczową.

Dr Agnieszka Ruchała-Tyszler: – Owszem, spotkałam się u pacjentów z oznakami fluorozy, bo niedaleko Szczecina są przecież Zakłady Chemiczne Police, skąd fluor unosi się do atmosfery. Zaburzenia mineralizacji szkliwa stawały się więc widoczne, gdy normy w powietrzu były przekroczone. Ale jak usuwaliśmy te plamki i dołeczki na szkliwie? Fluorem, bo tak to się leczy.

Czy zatem fluor chroni bardziej, niż szkodzi? Tak, jeśli trzymamy się faktów, a nie ideologicznych uprzedzeń.